Если Вы когда-нибудь были на приеме у врача репродуктолога, то наверняка слышали это словосочетание, в оптимистичной интонации: «ну, резерв яичников у Вас вполне перспективный» или же с негативным оттенком: «низковат резерв яичников»...

Овариальный резерв или функциональный резерв яичников - так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность.

Этот потенциал закладывается в яичниках девочки еще в утробе матери, после ее рождения в яичниках остается около 400 000 клеток. В дальнейшем же нас ждет печальная участь, в отличие от мужского репродуктивного резерва, который периодически обновляется всю жизнь, наш, женский запас в течение жизни только тратится, без возможности восстановления. Ежемесячно мы теряем не менее 20 клеток, независимо от образа жизни, наличия или отсутствия беременностей, приема контрацептивов и проч.

Таким образом, с возрастом в норме у всех женщин снижается количество клеток, способных дать беременность.

Кроме того, в течение жизни яичники подвергаются негативному воздействию множества факторов, которые снижают качество этих клеток (воспалительные реакции, новообразования, воздействие различных токсичных веществ и проч.). Оперативные вмешательства на яичниках (удаление кист яичников, резекция яичников и т. п.) может преждевременно уменьшить фолликулярный резерв до 0 у молодых женщин.

Как узнать, каков Ваш функциональный резерв яичников?

При помощи УЗИ органов малого таза

УЗИ органов малого таза делают на 5-7 день цикла. С его помощью можно посчитать количество антральных фолликулов - пузырьков, в которых созревают яйцеклетки.

Возраст женщины - самый важный независимый прогностический фактор, влияющий на фолликулярный запас, а следовательно - на вероятность достижения беременности и эффективность лечения бесплодия.

У женщин в возрасте 35-38 и старше 40 лет по сравнению с 25-летними способность к зачатию снижается до 50 %, 25 % и менее 5 % соответственно. Но изменения фолликулярного резерва у всех женщин индивидуальны. У кого-то уже к 30 годам в яичниках не остается фолликулов, содержащих клетки (это называется преждевременным истощением яичников), а у кого-то после 40 лет сохраняется достаточный фолликулярный запас.

Биологический репродуктивный возраст женщины отражает количество фолликулов размером менее 10 мм при УЗИ, проведенном на 5-7 день менструального цикла. У женщин в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) должно быть не менее 5-6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ.

Менее 8 антральных фолликулов в яичниках - это уже снижение фолликулярного резерва, по которому можно предполагать слабый ответ на стимуляцию овуляции и необходимость повышения дозы препаратов в программе ЭКО.

При наличии менее 5 фолликулов в обоих яичников прогноз адекватного ответа на стимуляцию овуляции очень сомнителен.

При помощи анализа крови на гормоны

Кроме УЗИ фолликулярный резерв яичников может помочь определить анализ крови на гормоны. В первую очередь исследуют уровень ФСГ - фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Он вырабатывается в специальной железе, которая находится в головном мозге - гипофизе и стимулирует рост фолликулов в яичниках. Если в яичниках достаточного количества фолликулов нет и они не реагируют на его «требования» адекватным ответом, гормон повышается, чтобы заставить яичники работать.

Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла. Повышение концентрации гормона выше 10-12 МЕ/л говорит о снижении фолликулярного резерва яичников.

Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва - это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани яичников. Концентрация ингибина В менее 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.

Уровень АМГ наиболее точный прогностический фактор исхода лечения, низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников нужно учитывать в целом все показатели - малое число антральных фолликулов на узи, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.

Многие пациентки, получив результаты обследования на гормоны, задают вопрос: Как повысить уровень АМГ? Можно ли снизить уровень ФСГ?

Изменить уровень этих гормонов в крови можно. Для этого существует так называемая заместительная гормональная терапия, например, можно пропить курс гормональных препаратов, которые «обманут» гипофиз и он уменьшит выработку ФСГ, т. к. будет получать сигнал о мнимой активности яичников. Но, к сожалению, как я уже говорила выше, восстановить таким образом фолликулярный резерв яичников не удастся.

Снижение уровня ФСГ не улучшит результативность ЭКО и не повысит вероятность получения беременности, поэтому делать этого перед ЭКО не нужно.

Что же делать, если по результатам обследования констатировано снижение фолликулярного резерва яичников?

В этом случае для достижеия беременности необходимо обратиться к врачу репродуктологу. Получить беременность у женщин позднего репродуктивного возраста или со сниженным фолликулярным резервом можно с помощью лечения методом ЭКО.

При выборе клиники ЭКО при этом факторе бесплодия очень важно обратить внимание на качество эмбриологической службы, ведь от ее работы зависит львиная доля успеха.

Также важным является такой, казалось бы, на первый взгляд не слишком существенный момент, как режим работы клиники. Если у Вас снижен фолликулярный запас, оптимально выбрать для лечения клинику, работающую без выходных. Именно такой режим позволяет производить своевременный забор клеток, даже если их мало, всего 1-2, без риска допустить их овуляцию.

Также сейчас широко применяются новые эффективные методики получения большего количества ооцитов в циклах ЭКО у пациенток с низким фолликулярным резервом. Например, так называемая «двойная стимуляция» яичников, суть которой заключается в том, что в течение одного цикла ЭКО собирается двойной «урожай» клеток. Повышение количества клеток увеличивает шансы на наступление беременности, ведь так получается большее количество эмбрионов, из которых можно с большей вероятностью выбрать перспективные эмбрионы на перенос.

Имеет ли значение особенность проведения программы ЭКО?

Безусловно. Схема стимуляции яичников подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возраста женщины, ее веса, гормонального фона, результатов УЗИ, предыдущих протоколов ЭКО. Если за плечами у пациентки со сниженным фолликулярным резервом уже были неэффективные протоколы ЭКО, например такие, при которых не было получено яйцеклеток при пункции яичников, врач использует альтернативные подходы, чтобы изменить ситуацию.

Например, есть теория, что у пациенток со сниженным фолликулярным резервом в программе ЭКО можно использовать специальную технику пункции фолликулов, с промыванием содержимого фолликулов специальным раствором, что якобы повышает вероятность получения ооцитов. Правда исследования, которые проводились у таких пациенток, не подтвердили, что пункция, проведенная таким образом, способствует увеличению общего числа полученных яйцеклеток и повышению частоты наступления беременности, а методика при этом существенно удлиняет время процедуры и требует большей дозы анестетиков во время операции, поэтому целесообразность ее спорна (данные исследования 2010 г.).

Истощение фолликулярного резерва у женщин до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников или, в прежней классификации болезней - синдром истощения яичников.

Яичники перестают продуцировать женские гормоны - эстрогены, что сопровождается нарушениями работы всего организма - повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, появлении симптомов «приливов», жара, повышенной потливости, сухости кожи, ломкости волос, плаксивости и раздражительности, снижения либидо, сухости влагалища и как следствие - болезненности при половых контактах, нарушении мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении) и проч. Конечно же при этом страдает и репродуктивная функция - при синдроме преждевременного истощения яичников яйцеклеток, пригодных для оплодотворения практически не остается.

Преждевременное истощение яичников часто носит наследственный характер (у 25 % матерей женщин с такими проблемами менопауза также наступила до 40 лет)

Другие причины истощения яичников - воздействие на яичники повреждающих факторов, от аутоиммунных до внешних, например, интоксикации, радиации или воспалительного процесса. Также такая проблема может возникнуть у женщин с резким снижением массы тела из-за неправильного питания (анорексии).

Диагностировать преждевременную недостаточность яичников у женщин младше 40 лет кроме указанных выше жалоб помогает УЗИ, на котором определяется уменьшение размеров матки, истончение слизистой оболочки матки (эндометрия), уменьшение яичников, а также отсутствие в них фолликулов.

При исследовании гормонального профиля выявляется существенное повышение фолликулостимулирующего гормона, уменьшения эстрадиола, выраженное снижение АМГ и ингибина В.

Восстановление репродуктивной функции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников перспективно только в случаях, когда она вызвана интоксикаций или нарушением веса вследствие анорексии - устранение повреждающего фактора в этой ситуации может помочь яичникам вновь заработать.

В большинстве же случаев единственный способ забеременеть при такой проблеме - это ЭКО с использованием донорских ооцитов.

Если у молодых девушек (20-25 лет) поздно начинается и долго устанавливается менструальный цикл, можно предположить риск возникновения преждевременной недостаточности яичников в будущем, особенно, если у мамы девушки отмечалась ранняя менопауза. В этом случае нужно обратиться к врачу репродуктологу - его своевременное вмешательство может помочь решить проблему бесплодия до ее возникновения.

Например, на сегодняшний день существует возможность сохранить яйцеклетки при повышенном риске их преждевременной утраты с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение десятков лет без повреждения их структуры, а при планировании беременности - безопасно разморозить, оплодотворить спермой партнера и получить эмбрионы, которые после переноса в подготовленную полость матки помогут обрести паре долгожданного здорового малыша.

Овариальный резерв яичников

Овариальный резерв яичников

Под овариальным резервом яичников понимают функциональный резерв, который определяет способность яичников к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от многих факторов, влияющих как на количественные параметры фолликулярного аппарата, так и на регуляцию фолликулогенеза.

Таким образом, овариальный резерв является важнейшей составляющей репродуктивного потенциала женщины.

Оценка овариального резерва

1. концентрация ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла);
2. АМГ (анитмюллеров гормон) в крови (сдаётся на любой день менструального цикла);
3. число фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре) и общий объем яичников – во время процедуры УЗИ;
4. ингибин В в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла).

Выделяют следующие клинические значимые границы концентрации ФСГ, определяющие характер ответа на ФСГ-содержащие препараты:

• 3-8 МЕ/л – норма: предполагается хороший ответ на стимуляцию;
• 8-10 МЕ/л – ответ может колебаться от нормального до умеренно сниженного;
• 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию;
• 12-17 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию и низкая частота наступления беременности;
• Больше 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию.

Также практически значимым маркером фолликулярного резерва, является определяемое с помощью УЗИ на 2-3 день менструального цикла число фолликулов до 10 мм в диаметре:

От 5-7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая и курсовая доза ФСГ;

8-12 фолликулов – умеренный ответ, умеренные стартовые и курсовые дозы ФСГ для стимуляции;

13-20 фолликулов – хороший ответ на небольшие стартовые и курсовые дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ;

Более 20 фолликулов – чрезмерный ответ, высокий риск СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников).

Ингибин В – гормон, у женщин синтезируется в гранулезных клетках, растущих антральных фолликулов, у мужчин – в семенных канальцах яичка (клетках Сертоли). Ингибин В подавляет секрецию ФСГ. В репродуктивном периоде во время фолликулярной фазы цикла уровни ингибина В и ФСГ обратно пропорциональны.

Таким образом, уровень ингибина В отражает состояние овариального резерва, что позволяет использовать показатель для прогнозирования характера ответной реакции (адекватная или ослабленная) яичников на гонадотропины.

Антимюллеров гормон (АМГ) является представителем трансформирующих факторов роста и у млекопитающих играет важную роль в эмбриогенезе особи мужского пола. Он продуцируется клетками Сертоли и вызывает регресс органов мюллерова протока (маточных труб, матки и верхней части влагалища). У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм), в фолликулах большего размера продукция гормона резко снижается и почти не определяется при достижении фолликулом размера 8 мм и более. Если ингибин В и эстрадиол являются ФСГ-зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция АМГ не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла.

Норма АМГ – от 1,0 до 2,5 нг/мл.

Слабый («бедный») ответ на стимуляцию

Проблема слабого ответа («бедного ответа») яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО у женщин репродуктивного возраста волнует специалистов на протяжении длительного времени. Актуальность данной проблемы обусловлена, прежде всего, увеличением числа женщин старшего репродуктивного возраста (после 35-38 лет), обращающихся в центры ЭКО с целью лечения бесплодия. Доля таких пациенток составляет – 40 %.

«Бедный (низкий, плохой) ответ» – это недостаточная реакция яичников на введение даже больших доз (более 300МЕ/сут) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции применяемых циклах программы ЭКО, не удается обеспечить роста и созревания более 3 фолликулов.

Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» пула (запаса) фолликулов. Ведущим прогностическим признаком при оценке их функционального состояния и критерием успешного лечения бесплодия является способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами (ГТ) созреванием адекватного числа фолликулов. Этот ответ со стороны яичника отражает так называемый «овариальный резерв», который в основном зависит от исходной величины пула примордиальных фолликулов.

Пул ооцитов в процессе жизни женщины не восполняется и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3-4-му месяцу гестации (около 7 миллионов). Затем происходит сокращение количества фолликулов вследствие процессов апоптоза (гибели) от 1 миллиона при рождении девочки до 250 000-300 000 в период менархе (к началу первой менструации).

Процесс «истощения» фолликулярного аппарата происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода – после 37 лет (т.е. за 10 и более лет до наступления менопаузы). К этому моменту в яичниках остается примерно 25 000 фолликулов, а к перименопаузе – всего около 1 000. Лишь 300-400 фолликулов овулируют от момента менархе до наступления менопаузы, остальные подвергаются атрезии (исчезновению).

Гормонально-независимый этап развития фолликула длится от 180 до 300 суток. Развитие фолликулов на этом этапе обеспечивается внутрияичниковыми факторами; количество «проснувшихся» фолликулов, а также доля фолликулов, подвергающихся атрезии, не зависят от индукторов овуляции и уровня гонадотропинов в крови.

Ооциты из начавшего роста пула 30-300 фолликулов обречены либо на атрезию, либо на овуляцию. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее перспективных фолликулов и, возможно, селекцию генетически здоровых ооцитов.

По достижении частью фолликулов определенных размеров начинается гормонально-зависимая фаза. Происходит селекция и рост доминантного фолликула, что зависит от концентрации гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и многих внутрияичниковых регулирующих субстанций.

Таким образом, расход запаса фолликулов и ооцитов происходит по законам внутрияичниковой регуляции и не зависит от применения индукторов овуляции.

Индукторы овуляции влияют на уже зреющие фолликулы, дошедшие до стадии селективных, не затрагивая примордиальных. Индукторы овуляции не способствуют истощению фолликулярного резерва, снижению фертильности, приближению возраста менопаузы.

Не подлежит сомнению, что в программе ЭКО лишь большое число получаемых фолликулов (8-12) и, как следствие, ооцитов (6-10) и эмбрионов (5-8) позволяет отобрать для переноса наилучшие по качеству эмбрионы, соответствующие классу А (или хотя бы классу В). У пациенток с «бедным ответом», при общем числе получаемых эмбрионов эта задача становится фактически неразрешимой.

На практике это приводит к тому, что приходится использовать для переноса эмбрионы, не выбранные в качестве лучших, а «те, что есть» или вообще прервать лечебный цикл при наличии в них очевидных дефектов раннего эмбриогенеза.

При слабом («бедном») ответе отбор ооцитов и эмбрионов основывается не на показателе их качества, а лишь на характеристике жизнеспособности, что снижает эффективность лечения.

Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска «бедного ответа» в программе ЭКО

В биологическом отношении старение универсально и неизбежно. Скорость процессов старения репродуктивной системы определяется взаимодействием между генетическими факторами и многообразными влияниями окружающей среды.

Окончательному угасанию репродуктивной функции, т.е. менопаузе, предшествует поздний репродуктивный период, в котором отмечается прогрессирующее снижение функции яичников. Его характерными особенностями являются увеличение частоты ановуляторных циклов, изменение длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации.

Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, приблизительно в 50 лет, а способность к зачатию исчезает у женщин гораздо раньше – в среднем после 40 лет.

Причины «бедного ответа» не связанные с возрастом

У молодых женщин функция яичников может быть потеряна вследствие преждевременного истощения (недостаточности) яичников, их оперативного удаления или обширной двухсторонней резекции, приведшей к развитию посткастрационного синдрома.

Основные причины развития преждевременной недостаточности яичников без хирургического вмешательства:

• Наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шерешевского-Тернера;
• Аутоиммунная агрессия против антигенов яичника;
• Ферментативные дефекты;
• Генетические дефекты;
• Химиолучевая и другая гонадотоксичная терапия.

Развитие в последние годы технологий криоконсервации ооцитов позволяет обеспечивать сохранение генетического материала для дальнейшего деторождения.

Антимюллеров гормон для оценки овариального резерва — что это?

Оценка овариального резерва – определяющий фактор в выборе метода, схемы протокола искусственного оплодотворения и решающий фактор для применения донорских ооцитов или материнских. Главный маркер овариального запаса для ЭКО – АМГ (). Благодаря его концентрации в крови можно судить о запасах потенциальных яйцеклеток в организме женщины. А это уже информация для выбора тактики проведения ЭКО.

• Что такое овариальный резерв?
• Определение овариального резерва по УЗИ. Критерии
• АМГ. Определение
• На чем основано определение АМГ?
• АМГ выше нормального значения
• АМГ ниже нормального значения
• Выводы

Что такое овариальный резерв?

Для чего необходимо оценивать овариальный запас? Что такое овариальный резерв яичников? Немного терминологии.

Овариальный резерв – это то число фолликулов, которые предположительно способны ответить ростом на стимулирующее воздействие гонадотропинов. Назначение гонадотропных гормонов в протоколах используется для получения нескольких ооцитов, которые будут участвовать в экстракорпоральном оплодотворении.

Как понять и разобраться, если антимюллеров гормон ниже или выше нормы – что это значит? АМГ вырабатывается в фолликулах. Чем меньше фолликулов, тем ниже концентрация антимюллерового гормона.

АМГ выше нормального значения

Антимюллеров гормон выше нормы – это значит, что возможен чрезмерный ответ яичников на применение стимулирующих препаратов, высок риск гиперстимуляции или наличие заболеваний.

Концентрация антимюллерового гормона выше нормы сопровождает заболевания:

• . Причина – .
• (накапливаются фолликулы, овуляция не происходит).
• Опухолевые процессы в гранулезных клетках. Заподозрить онкологические заболевания позволяет уровень АМГ, превышающий 30 нг/мл.

АМГ ниже нормального значения

Антимюллеров гормон ниже нормы – это значит, что фолликулов мало и ожидается низкий ответ на стимуляцию. Необходимо обращать внимание не только на отклонение показателя от нормального значения, но и на степень отклонения.

Уровень АМГ у женщин в отличие от мужчин – низкий. Приближение женщины к менопаузе влечет плавное снижение концентрации антимюллерового гормона. АМГ не подвержен влиянию гонадотропинов. Он прямо отражает популяцию фолликулов в яичнике.

Показатель антимюллерового гормона ниже нормы сопровождает:

• возрастное снижение запаса ооцитов;
• ожирение в позднем репродуктивном периоде;
• яичниковую недостаточность, например, после химиотерапии;
• менопаузу.

Какой показатель АМГ – норма для ЭКО?

Определение АМГ входит в обязательный перечень обследований перед программой ЭКО. Основываясь на результатах, репродуктолог принимает решение о выборе программы ЭКО или необходимости донорской яйцеклетки, предполагает качество и количество ооцитов у пациентки, которые могут быть получены в ходе протокола стимуляции. Нормальными показателями для женщин АМГ считаются значения в промежутке от 1,2 до 5 нг/мл. Норма антимюллерового гормона для ЭКО – понятие относительное. Существует возможность проведения цикла ЭКО с донорскими или замороженными собственными яйцеклетками.

Снижение основного уровня АМГ для ЭКО (меньше 0,8 нг/мл) практически сопровождается низкой частотой беременности при применении репродуктивных технологий. Беременность при таких показателях возможна, но является, скорее, исключением.

Выводы

Сдавать анимюллеров гормон желательно каждой женщине. Оценивать АМГ – следить за уровнем женского здоровья.

Если регулярно контролировать показатель, появляется возможность своевременно провести протокол стимуляции с целью заблаговременной криоконсервации собственных яйцеклеток. Это касается женщин, у которых нет детей, в первую очередь. В погоне за карьерой, при отсутствии партнера и по другим причинам может быть утрачено время для естественного зачатия. Заморозив клетки, вы готовите себе шанс стать матерью в более позднем возрасте.

Овариальный резерв (фолликулярный запас, яичниковый резерв) – это количество яйцеклеток, заложенное генетически. Девочка при рождении имеет примерно 1 млн. яйцеклеток. К моменту полового созревания их остается около 300 тыс. Как только у девушки начинаются менструации, ежемесячно в ее организме созревает несколько фолликулов, но овулирует только доминантный. То есть всего одна яйцеклетка выходит из яичника, а остальные подвергаются обратному развитию. Этот процесс является естественным и позволяет зачать ребенка. С возрастом количество яйцеклеток, готовых к созреванию, уменьшается, т. е. наблюдается снижение овариального резерва. Далее речь пойдет о том, что это такое и как с этим бороться.

Снижение овариального резерва яичников – это сокращение числа яйцеклеток и ухудшение их качества. Естественное уменьшение фолликулярного запаса происходит после 35-38 лет, но существуют и другие причины этого явления.

Причинами снижения овариального резерва являются:

• возраст более 35 лет;
• гинекологические операции в анамнезе;
• генетическая склонность к ранней менопаузе;
• наркотическая или алкогольная зависимость;
• курение.

Признаки снижения овариального резерва до наступления менопаузы:

• нерегулярность менструаций;
• кровянистые выделения из влагалища между циклами;
• чувство, что бросает то в жар, то в холод;
• проблемы с зачатием в течение года при регулярной половой жизни без использования презервативов;
• повышенная утомляемость.

Увеличить низкий овариальный резерв нельзя. В течение жизни он постепенно «растрачивается». Наиболее «пригодные» для зачатия яйцеклетки созревают до 30-35 лет, однако считается, что фертильность женщины начинает снижаться после 30 лет. В норме менопауза наступает примерно к 50 годам, но способность забеременеть теряется раньше.

Небольшое количество яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению, существенно уменьшает вероятность зачатия. Шансы забеременеть с применением ЭКО, при снижении фолликулярного резерва яичников, несколько выше, чем естественным путем. Заметной эффективностью обладает протокол Терамото. При существенном дефиците яйцеклеток рекомендуется воспользоваться услугами донора.

Оценка овариального резерва

Оценка запаса яичников должна проводиться у женщин старше 35 лет. По мере старения организма не только сокращается количество яйцеклеток, но и ухудшается их качество. Помимо всего прочего, снижается вероятность успешной имплантации эмбриона. Мужчинам старше 48 лет, желающим иметь детей, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Показания к оценке яичникового резерва:

• химиотерапия в прошлом;
• бесплодие неясной природы;
• если планируется применение репродуктивных технологий;
• при меноррагии в пременопаузе, когда принимается решение о терапии.

Целью любого ЭКО является выбор лучшего генетического материала и успешный перенос эмбриона. Для этого необходимо отобрать материал с запасом (9-13 фолликулов, а затем 7-11 ооцитов и 5-9 эмбрионов).

Комплексная оценка овариального резерва. Нажмите для увеличения

Анализы на гормоны для оценки овариального резерва

Многие женщины мечтают о том, чтобы фертильность у них была повышена. Рассчитать количество яйцеклеток, которыми располагает репродуктивная система пациентки, можно различными способами. Ниже описаны гормональные исследования, по результатам которых можно судить о качестве овариального резерва:

1. ФСГ в фолликулярную фазу. Во время менопаузы уровень этого гормона превышает 30 мМЕд/л. О хорошем овариальном резерве говорит показатель от 3 до 8 мМEд/л. Небольшое превышение нормы ФСГ при постоянном менструальном цикле нередко указывает на понижение фолликулярного запаса и встречается за 5-6 лет до климакса. После 35 лет концентрация гормона более 10 мМед/л в первую фазу цикла чаще всего гарантирует недостаточную реакцию на стимуляцию. Существенные колебания ФСГ указывают на сокращение фолликулярного запаса. Недостаточная реакция на стимуляцию часто отмечается при небольшом количестве лютеинизирующего гормона на третий день цикла (далее – ДЦ).
2. Эстрадиол. Если он составляет более 250 пг/мл, то это указывает на недостаток яичникового запаса (даже когда ФСГ находится в пределах нормы). Пациентки в возрасте 38-42 лет, у которых содержание эстрадиола на третий ДЦ (день цикла) составляет менее 80 пг/мл, могут рассчитывать на благополучный исход лечения.
3. Ингибин В. Количество этого гормона определяется на третий ДЦ и позволяет прогнозировать результат стимуляции овуляции. Небольшой показатель ингибина В провоцирует ранее повышение содержания ФСГ и недостаточный ответ на стимуляцию.
4. Антимюллеровый гормон (АМГ). Если его количество ниже нормы, то это означает, что у пациентки осталось немного яйцеклеток и реакция на стимуляцию будет недостаточной. Уровень АМГ обязательно определяют перед ЭКО (нормальными считаются значения от 1,2 до 5 нг/мл). Содержание гормона в крови ниже 0,8 нг/мл указывает на небольшой шанс успешной беременности, однако возможность зачать ребенка с использованием донорской яйцеклетки сохраняется.

УЗ-критерии овариального резерва яичников. Нажмите для увеличения

Динамические исследования и УЗИ для оценки фолликулярного запаса

Описание динамических исследований:

1. Тест с КЦ, при котором измеряется количество ФСГ на третий или десятый ДЦ, после приема 100 мг кломифена цитрата — с пятого по девятый ДЦ. Чрезмерное количество ФСГ на 10 ДЦ свидетельствует о негативной пробе и, скорее всего, говорит о сокращении фолликулярного запаса.
2. Тест с применением аГн-Рг, при котором эстрадиол определяется на второй ДЦ, а потом – на третий день после введения аГн-РГ, либо выявляется рост ФСГ спустя два часа после инъекционного введения препарата, указанного выше. Прирост количества эстрадиола в ответ на повышение уровня ФСГ, обусловленного введением аНг-РГ, дает возможность предвидеть итоги стимуляции суперовуляции.

Цели проведения УЗИ:

1. Оценка объема яичника и численности (по мере старения организма наблюдается уменьшение размеров придатков) на 2-3 ДЦ. Об овариальном старении, которое иногда происходит до повышения уровня ФСГ, говорит небольшое число антральных фолликулов и маленький овариальный объем.
2. Анализ кровотока в стромальных артериях. Существует прямая взаимосвязь между скоростью кровотока и числом фолликулов, полученных в результате ЭКО.

Что делать при снижении фолликулярного запаса

Как повысить овариальный резерв? К сожалению, сделать это никак нельзя. Если количество яйцеклеток, которыми располагает организм, мало, то и стимуляция овуляции вряд ли принесет результат. Правда, можно воспользоваться методом ЭКО. Пациенткам старше 38-40 лет нередко приходится прибегать к этой процедуре, т. к. она дает неплохие шансы на эффективное оплодотворение. Важно определить овариальный резерв яичников после 40 лет. Женщина, забеременевшая в таком возрасте путем ЭКО, легко может столкнуться с хромосомными отклонениями у плода и выкидышем. Чтобы увеличить вероятность наступления беременности и уменьшить риск ее неблагоприятного исхода, пациентке может быть рекомендовано использование донорской яйцеклетки.

Последствия сниженного овариального резерва дают знать о себе. У женщин, с недостаточным количеством яйцеклеток, яичники перестают функционировать быстрее, чем в популяции, что влечет за собой проблемы, обусловленные недостатком эстрогенов, (обменно-трофические нарушения, повышение вероятности развития заболеваний сердца и сосудов и т. д.).

Современные женщины зачастую стремятся отложить наступление беременности, называя самые разные причины: получение высшего образования, желание прочно стать на ноги, пожить «для себя», добиться вершин в профессиональной или спортивной карьере. При этом многие из них не подозревают, что тем самым они снижают свои шансы на счастливое материнство – «природные часы» тикают непрерывно и неумолимо.

В медицине существует термин овариальный резерв (синонимы – фолликулярный запас, яичниковый резерв) – это количество фолликулов, из которых могут появиться яйцеклетки, пригодные к оплодотворению.

Размер этого резерва закладывается еще при развитии ребенка-девочки в утробе матери и составляет около 500 тыс. фолликулов к началу периода полового созревания.
С каждым месяцем от начала менструаций их количество снижается примерно на 1 тыс. с 31-35 лет скорость атрезии (рассасывания) фолликулов увеличивается и через 10-15 лет наступает менопауза, означающая конец детородного периода в жизни женщины.

Необходимость в определении овариального резерва

Возраст женщины – это один из самых важных факторов, связанных с ее способность к деторождению, поскольку он напрямую влияет на качество яйцеклеток. Но этот параметр трудно назвать однозначным, так как у женщины 45 лет могут быть хорошие яйцеклетки, а у девушки в 25 лет – наблюдаться снижение фертильности вплоть до полного ее отсутствия.

Эта ситуация привела к необходимости формирования объективной оценки потенциала яичников у женщин разных возрастных категорий. Так появилось понятие «овариальный резерв», которое используется для:

• оценки репродуктивного потенциала женщины;
• предположительного расчета времени наступления ;
  выбора оптимальной тактики лечения бесплодия (прогнозирование реакции яичников на ту или иную стимуляцию);
• для определения объема хирургического вмешательства при некоторых гинекологических операциях.
• Диагностику фолликулярного запаса в обязательном порядке необходимо проводить планирующим беременность женщинам в возрасте от 35 лет.

Также в «группу риска» попадают и пациентки моложе 35 лет со следующими показаниями:

• хирургические вмешательства на яичниках в анамнезе;
• наличие только одного яичника;
• бесплодие неясного генеза;
• предшествующее лечение методами лучевой или химиотерапии;
• слабый ответ на стимулирование работы яичников;
• синдром преждевременного истощения резерва яичников, передающийся по наследству.

Методы диагностики фолликулярного запаса

На сегодняшний день разработано и применяется несколько тестов для определения овариального резерва. Их нельзя считать равноценными по информативности и наиболее достоверный результат дает одновременное проведение сразу нескольких исследований:

EFORT-Тест

Определение уровня ингибина В, вещества, которое вырабатывается растущими фолликулами. Сниженный уровень вещества в третий день менструального цикла говорит о возможном понижении активности яичников.
Определение антимюллеровского гормона (АМГ), вещества, которое вырабатывается оболочками мелких фолликулов, и регулирует выбор фолликулов, которые начнут расти в предстоящем менструальном цикле. Уровень этого гормона с возрастом понижается, он позволяет предсказывать реакцию яичников на стимуляцию и используется для определения овариального резерва вне зависимости от текущей фазы цикла.

Определение уровня фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ)

Повышение значения которого говорит о понижении овариального резерва. Это самый распространенный, но не самый точный метод.

Подсчет антральных (вторичных) фолликулов при помощи трансвагинального УЗИ

Один из самых точных методов на сегодняшний день. Снижение их количества говорит о начале овариального старения яичников.

Определение базального уровня эстрадиола (полового женского гормона)

Повышение его уровня свидетельствует о понижении фолликулярного запаса и снижении реакции на стимуляции во время вспомогательных репродуктивных технологий.

Измерение объема яичников

Прямо влияет на количество оставшихся в запасе фолликулов.

Тест с кломифен-цитратом (синтетическим гормоном эстрогеном)

Считается самым точным методом. В третий день цикла проводят измерения уровня эстрадиола и ФСГ, затем 3 дня женщина принимает препарат. Повторное гормональное исследование проводят в десятый день цикла, после чего получают наиболее точную оценку фолликулярного запаса.

Что делать, если овариальный резерв снижен? Как повысить?

Естественное снижение яичникового запаса у женщины происходит постоянно, с каждым следующим менструальным циклом количество созревающих и способных к оплодотворению фолликулов уменьшается.

Не существует методик, позволяющих остановить этот процесс или обратить его вспять, поэтому при подозрении на снижение овариального резерва, после 35 лет, предполагаемом прохождении ЭКО необходимо своевременное проведение тестов.

Постепенное снижение фолликулярного запаса с возрастом только ускоряется, поэтому, откладывая беременность на «после 35-ти», можно в итоге остаться бездетной вообще. Особенно актуален этот вопрос для женщин, которые попадают в перечисленные выше группы риска.

К сожалению, повысить овариальный резерв невозможно, но современная медицина позволяет временно простимулировать активность яичников для получения здоровых и полноценных яйцеклеток. Это делается с помощью гормональной терапии, подбираемой индивидуально для каждой женщины. Такой вариант является оптимальным для женщин, у которых снижен фолликулярный запас, но здоровье позволяет забеременеть естественным путем.

Также при низком, но допустимом уровне яичникового резерва возможно проведение ЭКО с применением стимулирующих препаратов. Однако, эффективность этой программы, по оценкам специалистов, относительно невысока – около 15% успешных результатов.

Критическое снижение овариального резерва, т. н. истощение яичников, даже самые современные методики репродуктивной медицины победить зачастую не в состоянии, так как запустить в работу яичники на грани полной остановки своей функции очень сложно, а порой и просто невозможно. В этом случае единственным выходом становится использование донорской яйцеклетки.