Глава 10. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи

Глава 10. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи

10.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Амбулаторно-поликлиническая помощь - это самый массовый вид медицинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) относятся: поликлиники (для взрослых, детей, стоматологические), диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др.

Организация деятельности АПУ базируется на четырех основополагающих принципах, представленных на рис. 10.1.

Рис. 10.1. Основные принципы оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Профилактическая направленность

АПУ призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повышать качество жизни.

Приоритетное направление деятельности поликлиники - диспансерная работа. Диспансеризация - это направление деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

В профилактической деятельности АПУ выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику (см. раздел 2.9).

Диспансерный метод, прежде всего, используется в работе с определенными группами здоровых людей (детьми, беременными, спортсменами, военнослужащими и т.д.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации осуществляется взятие этих контингентов на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

К важному направлению профилактической работы АПУ относится прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводятся по соответствующему календарю прививок, взрослому населению - по желанию и показаниям.

Участковость

Большая часть АПУ работают по участковому принципу, т.е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые, в свою очередь, разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закрепленны участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортная доступность и другие факторы.

Доступность

Реализация этого принципа обеспечивается широкой сетью АПУ, действующих на территории РФ. В 2008 г. в России функционировало 11 241 АПУ, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн человек. Любой житель страны не должен иметь препятствий

для обращения в АПУ как по месту жительства, так и на территории, где в настоящее время находится. Доступность и бесплатность амбулаторно-поликлинической помощи населению обеспечиваются в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Преемственность и этапность лечения

Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единого технологического процесса оказания медицинской помощи: поликлиника-стационар-учреждения восстановительного лечения. Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных. Одно из направлений достижения этого - внедрение электронной истории болезни (электронного паспорта больного).

Дальнейшее развитие амбулаторно-поликлинической помощи должно быть направлено на решение следующих задач: обеспечение доступности этого вида медицинской помощи для всех групп населения, проживающих в любых регионах страны; полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной лечебнопрофилактической и медико-социальной помощи; усиление профилактической направленности в деятельности АПУ; повышение эффективности работы АПУ, совершенствование управления; повышение культуры и качества медико-социальной помощи.

10.2. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА

ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Городская поликлиника для взрослых является учреждением здравоохранения, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь

населению в возрасте 18 лет и старше. Поликлиники организовываются в составе больничных учреждений (областной, краевой, республиканской, окружной, центральной районной больницы, медико-санитарной части) или могут быть самостоятельными учреждениями.

Основные задачи поликлиники:

Оказание медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

Организация и проведение среди прикрепленного населения комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

Осуществление диспансеризации населения и, прежде всего, лиц с повышенным риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических и других социально значимых болезней;

Организация и проведение мероприятий по санитарногигиеническому воспитанию населения, формированию здорового образа жизни.

Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых представлена на рис. 10.2.

Поликлинику возглавляет главный врач, который осуществляет руководство деятельностью учреждения и несет ответственность за качество и культуру лечебно-профилактической помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Он разрабатывает план работы учреждения и организует его выполнение.

Главный врач проводит подбор кадров медицинского и административно-хозяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной ответственности нарушителей трудовой дисциплины, осуществляет расстановку кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распорядок работы учреждения, утверждает графики работы персонала и т.д.

Главный врач является распорядителем кредитов, контролирует правильность исполнения бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств, сохранность материальных ценностей, обеспечивает правильное составление и своевременное представление в соответствующие инстанции статистических, меди-

Рис. 10.2. Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых

цинских и финансовых отчетов, обеспечивает своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения, принимает по ним необходимые меры.

Из наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими способностями врачей главный врач назначает своего первого заместителя - заместителя по лечебной работе, который в период отсутствия главного врача исполняет его обязанности. Он фактически отвечает за всю профилактическую и лечебно-диагностическую деятельность учреждения. У главного врача есть и другие заместители: по клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной части.

Свою долю ответственности за качество профилактической и лечебно-диагностической работы в поликлинике, соблюдение персоналом медицинской этики также несут и заведующие отделениями. Они осуществляют непосредственное руководство и контроль над профилактической и лечебно-диагностической работой врачей; консультируют больных со сложными в диагностическом плане формами заболеваний; контролируют обоснованность выдачи врачами листков временной нетрудоспособности; организуют своевременную госпитализацию больных, которым необходимо стационарное лечение; обеспечивают проведение мероприятий по повышению квалификаций врачей и среднего медицинского персонала. Лечение больных, нуждающихся в госпитализации, но оставленных по каким-либо причинам на дому, также проводится под постоянным контролем заведующего отделением.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. В задачи регистратуры входят:

Осуществление записи на прием к врачам при непосредственном обращении и по телефону;

Регулирование интенсивности потока пациентов с целью обеспечения равномерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой помощи;

Своевременный подбор медицинской документации и доставка ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.

В практике организации амбулаторно-поликлинической помощи используется три основных способа организации записи пациентов на прием к врачу:

Талонная система;

Самозапись;

Комбинированный способ.

При талонной системе первичные пациенты обращаются в регистратуру и получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

При самозаписи посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуют столики с папками листов самозаписи на несколько дней вперед.

При комбинированном способе в лист самозаписи записываются только первичные пациенты. За 15-20 мин до начала приема пациент получает в регистратуре заранее заготовленный талон. При такой системе регистратор знает, сколько человек не явилось на прием к врачу (из числа записавшихся), и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим пациентам, желающим попасть на прием в это время. Повторным пациентам врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон. Если врач при посещении больного на дому определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу выдает ему талон с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону. Принимаемые вызовы заносятся в «Книгу записей вызова врача на дом» (ф. 031/у), в которой указываются не только фамилия, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей. В некоторых поликлиниках существует «самозапись» вызовов на дом. Вызывающий врача заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.

Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови) и т.д. «Немая справка» должна содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема насе-

ления главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни и др.

Скорость обслуживания больных зависит от рационального размещения в регистратуре «Медицинских карт амбулаторного больного». Оптимальной считается система расстановки карт в барабанах по участкам, а внутри них - по улицам, домам и квартирам. Значительно облегчает работу медицинского регистратора система маркировки медицинских карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории. В последнее время распространилась практика хранения медицинских карт амбулаторного больного на руках у пациентов. Это облегчает получение пациентом консультаций в других лечебнопрофилактических учреждениях, однако в случае утери карты создаются серьезные затруднения.

Считается оптимальной форма работы регистратуры с использованием электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбираются наиболее опытные медицинские сестры.

Основная фигура городской поликлиники для взрослых - участковый терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Терапевтические участки формируются из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. В своей работе участковый терапевт непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением.

Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением или главным врачом поликлиники, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, профилактической

и другой работы. Распределение времени приема в поликлинике и помощи на дому осуществляется в зависимости от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.

Важную роль в организации амбулаторно-поликлинической помощи населению играют врачи узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, офтальмолог и др.), которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением или заместителю главного врача по лечебной работе.

10.3. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ДЕТЕЙ

Детская городская поликлиника - это ведущее амбулаторно-поликлиническое учреждение по оказанию медицинской помощи детям от рождения и до 17 лет включительно. Детская поликлиника может быть самостоятельным учреждением, а может являться структурным подразделением детской областной (краевой, республиканской, окружной) и центральной районной больниц. В настоящее время часть детских поликлиник реорганизованы в отделения городских поликлиник, оказывающих помощь как взрослому населению, так и детям.

Основные задачи детской поликлиники:

Организация диспансеризации детского населения, включая комплекс профилактических мероприятий;

Оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике и на дому;

Направление при необходимости детей на лечение в стационары больниц, санатории, специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и др.;

Организация лечебно-профилактической работы в детских образовательных учреждениях;

Проведение комплекса противоэпидемиологических мероприятий (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

Обеспечение правовой защиты детей.

По вопросам охраны здоровья детей и подростков детская поликлиника координирует работу всех других медицинских учреждений: собирает, обобщает и анализирует информацию о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного, психического здоровья, на основе которой определяет приоритетные направления профилактической, лечебно-оздоровительной и коррекционной работы,

разрабатывает предложения по улучшению охраны здоровья детей и подростков на соответствующей территории.

Для выполнения поставленных задач в детской поликлинике функционируют профилактические, лечебные, диагностические и другие подразделения, перечень которых должен соответствовать примерной организационной структуре, представленной на рис. 10.3.

Структура и организация работы детской поликлиники построены с учетом противоэпидемического режима.

Детская поликлиника, так же как и поликлиника для взрослых, работает по участковому принципу. Педиатрические участки организуются из расчета 800 детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно на один участок. С учетом большого объема профилактической работы в детской поликлинике, в отличие от других АПУ, на каждый педиатрический участок выделяется 1,5 должности медицинской сестры участковой, которая выполняет функции непосредственного помощника врача-педиатра участкового.

Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник устанавливаются соответствующими приказами МЗиСР РФ и носят рекомендательный характер (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тыс. человек

Рис. 10 .3. Примерная организационная структура детской городской поликлиники

Для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста в составе детской поликлиники организуется кабинет профилактической работы с детьми (кабинет здорового ребенка). Для работы в нем в поликлинике, обслуживающей до 10 тыс. детей, предусмотрена 1 должность, свыше 10 тыс. детей - 2 должности медицинских сестер по профилактической работе со здоровыми детьми.

Основная задача кабинета здорового ребенка - обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.) с целью профилактики заболеваний и отклонений физического развития ребенка.

Профилактическая направленность и диспансеризация являются ведущими в деятельности детских поликлиник. Важнейшее звено диспансеризации детского населения - медицинские осмотры, среди которых особое место занимают неонатальный и аудиологический скрининг. Проблема наследственных и врожденных заболеваний чрезвычайно актуальна для нашей страны. Врожденные и наследственные болезни занимают второе место среди причин смертности у детей в возрасте до 1 года и составляют 19,0% среди причин детской инвалидности. Несвоевременное выявление и отсутствие специфического лечения наследственных заболеваний приводят к развитию тяжелых симптомов болезней - умственной отсталости, слепоте, глухоте, карликовости, почечно-печеночной недостаточности и к другим нарушениям жизненно важных функций организма.

Комплексное решение вопросов профилактики, ранней диагностики и терапии врожденных и наследственных заболеваний возможно только на основе медико-генетической службы, одно из приоритетных направлений развития которой - неонатальный скрининг.

Показатели патологической пораженности по отдельным наследственным заболеваниям, установленным при неонатальном скрининге в рамках национального проекта «Здоровье», составили: фенилкетонурия - 0,15, врожденный гипотиреоз - 0,28, адреногенитальный синдром - 0,11, муковисцидоз - 0,1, галактоземия - 0,03 случая на 1000 обследованных.

В 2007 г. за счет средств федерального бюджета впервые проведена углубленная диспансеризация более 124 тыс. детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. По итогам диспансеризации, только 2% детей признаны здоровыми, 66% детей имеют хронические заболевания.

Особенность работы детской поликлиники состоит в том, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковой службой на дому. В поликлинике проводится прием здоровых детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также повторных с инфекционными заболеваниями (без острых явлений) и реконвалесцентов.

Большое значение в деятельности детской поликлиники имеет прививочная работа. Сроки проведения вакцинации определены Национальным календарем профилактических прививок.

Профилактические прививки проводятся детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках. Детям, посещающим образовательные учреждения, прививки делаются в этих учреждениях. Категорически запрещается делать прививки на дому.

О дне проведения предстоящих профилактических прививок детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения и школы, необходимо заранее оповещать родителей. Всех детей в день прививки обследуют врачи с учетом анамнестических данных и термометрии. Детям, имеющим относительные противопоказания, прививки должны проводиться по индивидуальной схеме, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Острые инфекции и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний считаются временными противопоказаниями для проведения вакцинации. Плановые прививки осуществляют через 2-4 нед после выздоровления.

Гигиеническое воспитание и обучение на участке должны быть тесно связаны с лечебно-профилактической работой врача и медицинской сестры и проводиться по плану.

В отличие от поликлиники для взрослых, в структуру детской поликлиники входят отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях и отделение медико-социальной помощи.

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях обеспечивает организацию лечебнопрофилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа, интернатных и учреждениях начального и среднего профессионального образования, кроме того, осуществляет взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовку к призыву в армию, обеспечивает работу по врачебно-профессиональному консультированию и профориентации.

Для обеспечения работы в образовательных учреждениях предусмотрено выделение должностей врачей-педиатров из расчета одна должность на:

180-200 детей в детских яслях (ясельных группах детских яслейсадов);

600 детей детских садов (соответствующих групп в детских ясляхсадах);

1200 учащихся учреждений школьного, начального и среднего профессионального образования.

Кроме того, в отделении предусмотрены должности медицинских сестер или фельдшеров из расчета одна должность на 100 детей детских садов и 600 учащихся образовательных учреждений.

Отделение медико-социальной помощи осуществляет медикопсихологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовую помощь детям. Его основные задачи:

Медико-социальный патронаж в семьях, выявление в них лиц, имеющих факторы риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке;

Гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью;

Санитарно-просветительная работа, направленная на формирование потребности в здоровом образе жизни, отказ от так называемых саморазрушающих форм поведения (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и т.п.).

Структура и штаты отделения устанавливаются индивидуально, в зависимости от численности прикрепленного контингента, характера и объема работы. В состав отделения могут быть введены должности психолога (медицинского психолога), врача-педиатра, врача-терапевта подросткового, социального работника. Для решения задач, касающихся репродуктивного здоровья, дополнительно могут привлекаться врач акушер-гинеколог, уролог, хирург или иной специалист. Для обеспечения правовой помощи в отделении может работать юрист.

В диспансерном наблюдении за ребенком участковому врачупедиатру придается ведущая, координирующая роль, он в полной мере отвечает за своевременность, комплексность и необходимый

объем профилактической, лечебной и реабилитационной работы. К главным задачам работы участкового врача-педиатра относятся: дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервнопсихического развития детей путем широкого внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Большая роль в лечении и оздоровлении детей и подростков принадлежит врачам узких специальностей (врачам-специалистам). Количество работающих в поликлинике врачей-специалистов определяется в соответствии со штатными нормативами (см. табл. 10.1). Врач-специалист детской городской поликлиники оказывает медицинскую помощь детскому населению по своей специальности. Основная задача врача-специалиста - организация и проведение лечебной и профилактической работы с детьми и подростками.

Врач-специалист работает в тесном контакте с другими врачами детской городской поликлиники (отделения), участвует в оздоровлении детей и подростков в образовательных учреждениях. Специализированная помощь детской поликлиники может обеспечиваться дополнительными приемами специалистов по вопросам репродуктивного здоровья (детская гинекология, андрология, консультирование по профилактике ИПППП, нежелательной беременности), психического здоровья и др.

По достижении 18-летнего возраста подростки с медицинской документацией на них передаются в АПУ общей сети, для чего создается специальная медицинская комиссия, которая ежегодно утверждается совместным приказом главных врачей поликлиник для взрослых и детей.

10.4. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Женская консультация организуется как самостоятельное лечебнопрофилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (городской, центральной районной больниц) для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам.

Руководство женской консультации, организованной как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа), осуществляет главный врач, который

назначается на должность и освобождается руководителем органа управления здравоохранением муниципального образования. Руководство женской консультацией, созданной в структуре лечебнопрофилактического учреждения, осуществляет заведующий отделением, который назначается на должность руководителем лечебнопрофилактического учреждения.

Структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации утверждаются руководителем лечебнопрофилактического учреждения в зависимости от объема проводимой работы.

Основная цель работы женской консультации - оказание квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению вне беременности, в период беременности и в послеродовом периоде.

Основные задачи женской консультация:

Подготовка женщин к беременности и родам, оказание акушерской помощи во время беременности и в послеродовом периоде;

Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями;

Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактика абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, внедрение современных методов контрацепции;

Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях специализированного приема, дневного стационара;

Оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством;

Предоставление в региональное отделение Фонда социального страхования РФ отчетов-заявок на получение родовых сертификатов;

Проведение мероприятий по повышению знаний, санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья и др.

Примерная организационная структура женской консультации представлена на рис. 10.4.

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения малых гинекологических операций и манипуляций.

Рис. 10.4. Примерная организационная структура женской консультации

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Такая помощь осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача).

Женщине предоставляется право выбора акушера-гинеколога по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины вне беременности, в период беременности и после родов одним и тем же врачом. Основные задачи врача акушера-гинеколога: осуществление диспансерного наблюдения гинекологических больных, беременных, родильниц, оказание им при необходимости экстренной медицинской помощи и направление в специализированные стационары.

Подготовка к родам и материнству в женской консультации проводится как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективная и эффективная форма занятий - семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Присутствие отца ребенка во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендуются использование традиционных методов по психофизической подготовке беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях. При этом применяются демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

С 1 января 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовый сертификат», направленной на решение проблемы сохранения и укрепление здоровья матери и ребенка, повышения качества и доступности оказания медицин-

ской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей.

Родовый сертификат выдается в женской консультации по месту жительства при сроке беременности начиная с 30 недель (в случае многоплодной беременности - с 28 недель) и более. Обязательное условие выдачи сертификата - постановка на учет и непрерывное наблюдение в этой женской консультации не менее 12 недель. Сертификат выдается на женщину, а не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности сертификат всего один. Женщине, которая во время беременности наблюдалась в женской консультации на платной основе или заключила договор с роддомом об оказании платных услуг, родовой сертификат не может быть выдан. В случае отсутствия регистрации по месту жительства («прописки») женщина может встать на учет в женской консультации того населенного пункта, где фактически проживает. При выдаче сертификата в нем делается отметка о причине отсутствия регистрации. Женщина имеет также возможность выбрать роддом в любом городе по своему желанию. Сертификат выдается независимо от того, совершеннолетняя женщина или нет, работает она или нет.

Родовой сертификат состоит из шести частей: регистрационной (корешок), четырех талонов и собственно сертификата.

Корешок родового сертификата предназначен для подтверждения его выдачи, остается в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем сертификат. Талон № 1 предназначен для оплаты медицинских услуг, оказанных женской консультацией в период беременности. Передается из консультации в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 2 используется для оплаты медицинской помощи, оказанной женщинам во время родов в учреждениях родовспоможения. Передается из роддома или родильного отделения в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 3 состоит из двух частей. Талон № 3-1 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые 6 мес диспансерного наблюдения ребенка. Талон № 3-2 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка. Талон № 3 передается из детских поликлиник в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Родовый сертификат служит подтверждением оказания медицинской помощи женщине в период беременности и родов,

а также ребенку в первый год жизни учреждениями здравоохранения. Родовый сертификат (без талонов), где записывается дата рождения, вес, рост младенца, выдается женщине при выписке из родильного дома. К родовому сертификату прилагается Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины в рамках реализации программы «Родовый сертификат».

В результате введения сертификатов объем дополнительного финансирования службы родовспоможения в 2008 г. составил более 13 млрд рублей, которые распределились следующим образом: в женские консультации было направлено 32%, в родильные дома - 63%, в детские поликлиники - 5% этих средств. Средства, полученные этими учреждениями здравоохранения по программе «Родовый сертификат», направлялись на повышение заработной платы персоналу, оказывающему медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, диспансерное наблюдение ребенка первого года жизни, а также на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, инструментария, мягкого инвентаря, в стационарных учреждениях - на дополнительное питание беременных и кормящих матерей.

Ведение родовых сертификатов послужило одним из факторов снижения показателей младенческой, перинатальной, материнской смертности.

Особую социальную значимость имеет работа по планированию семьи, которую выполняет женская консультация.

Планирование семьи - это принятие осознанного решения о числе детей, сроках их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкретной ситуацией в семье и как следствие рождение только желанных детей от готовых к этому событию родителей. Предоставление женщинам права на охрану репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, является основополагающим условием их полноценной жизни и осуществления равенства полов. Реализация этого права возможна только при развитии службы планирования семьи, расширении и внедрении специальных программ («Безопасное материнство» и др.), улучшении системы полового и гигиенического образования, обеспечении контрацептивами населения и в первую очередь молодежи.

Регулирование деторождения осуществляется тремя способами:

1)контрацепция;

2)аборт;

3)стерилизация.

ВОЗ отмечает, что один из компонентов репродуктивного здоровья - наличие у мужчины и женщины права на получение необходимой информации и на доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам регулирования рождаемости по собственному выбору. Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Специализированный кабинет (прием) по планированию семьи оснащается аудио- и видеотехникой с демонстрацией средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по вопросам планирования семьи и профилактики абортов.

Работа с молодежью, представляющей группу риска по возникновению нежелательной беременности и инфекций, передаваемых половым путем, может осуществляться с помощью выделения специальных часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

К сожалению, в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2008 г. было произведено 1 236 400 абортов, что составляет 32,0 на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 80-х годов прошлого века в СССР делалась примерно треть всех абортов в мире, то с начала 90-х годов благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается. Тем не менее аборт более чем в 40% случаев остается причиной вторичного бесплодия.

В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается комиссией в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленного врачом акушером-гинекологом, соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, о разводе и др.), подтверждающих социальные показания, письменного заявления женщины. При наличии социальных показаний беременной выдается заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицинских показаний беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.

В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от них у нас в стране разрешена хирургическая стерилизация женщин (и мужчин). Хирургическая стерилизация производится по желанию женщины при наличии соответствующих показаний. Имеется большой перечень медицинских и социальных показаний и противопоказаний для проведения хирургической стерилизации, которую нельзя расценивать как оптимальный способ предохранения от беременности.

10.5. ЦЕНТР ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

Центры общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП) принимают активное участие в оказании первичной медико-санитарной помощи населению. В 2008 г. в России действовало более 3100 ЦОВП.

ЦОВП организуются на территории муниципальных районов и городских округов. Участок врача общей практики формируется из расчета 1500 человек взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), участок семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения.

Как показывает накопленный за последнее десятилетие опыт, привлечение центров общей врачебной (семейной) практики к оказанию ПМСП ведет к значительному улучшению качества, доступности медицинской помощи, усилению профилактической работы, укреплению здоровья семьи.

Организация ЦОВП позволит со временем заменить врачебные амбулатории в сельской местности и поликлиники в городской и тем самым улучшить оказание населению первичной медико-санитарной помощи.

Сложившаяся в последние годы практика показывает, что деятельность ЦОВП ориентирована на оказание медицинской помощи населению по следующим основным специальностям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, стоматология, офтальмология, отоларингология, геронтология и др. Примерная организационная структура ЦОВП представлена на рис. 10.5.

Рис. 10.5. Примерная организационная структура центра общей врачебной (семейной)практики

На должность врача общей практики (семейного врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончившие клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» или прошедшие переподготовку и получившие сертификат специалиста по этой специальности.

В обязанности врача общей практики (семейного врача) входят:

Ведение амбулаторного приема, посещений больных на дому, оказание неотложной помощи;

Проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику заболеваний, лечение и динамическое наблюдение больных;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

Организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;

Проведение санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, планированию семьи;

Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации. Врач общей практики (семейный врач), как правило, является

руководителем ЦОВП.

10.6. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Статистический анализ имеет большое значение в совершенствовании управления АПУ, повышении социальной, медицинской, экономической эффективности их деятельности и как результат этого - в улучшении доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи населению.

Для анализа деятельности АПУ используются следующие группы статистических показателей:

Показатели нагрузки персонала;

Показатели диспансеризации населения.

Показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи

Большое значение для оценки доступности населению амбулаторно-поликлинической помощи, а также для расчета необходимых для ее развития ресурсов имеет показатель среднего числа посещений на 1 жителя. Последние годы значение этого показателя имело тенденцию к увеличению, и в 2008 г. среднее число посещений АПУ на 1 жителя в Российской Федерации составило 9,4, в том числе 5,3 по поводу заболеваний, 2,5 - профилактические. Наиболее высокие значения этого показателя отмечаются в г. Москва (13,2), Ханты-Мансийском (12,5), Ненецком автономном округе (11,3), самые низкие - в Республике Северная Осетия-Алания (4,6), Республике Ингушетия (5,0), Чеченской Республике (6,0). Рост значения показателя среднего числа посещений на 1 жителя нельзя оценивать однозначно как положительное явление.

Этот показатель в динамике необходимо анализировать с учетом его структурных составляющих, а именно значения показателя удельного веса профилактических посещений АПУ. В 2008 г. доля посещений АПУ, сделанных населением с профилактической целью, составила по отдельным субъектам РФ 13-24%, что свидетельствует о низком уровне организации профилактической работы среди населения. По оценкам специалистов, для обеспечения необходимого уровня профилактической работы показатель удельного веса профилактических посещений АПУ должен составлять не менее 30% от числа всех врачебных посещений.

Показатель удельного веса посещений на дому используется для анализа активности медицинского наблюдения больных, страдающих острыми и хроническими заболеваниями. Для улучшения медицинской помощи этой категории больных необходимо расширение практики проведения активного патронажа хронических больных с организацией стационаров на дому. Значение этого показателя в пределах 15-20% свидетельствует о доступности амбулаторнополиклинической помощи этим категориям больных.

Показатели нагрузки персонала

Для оперативного ежедневного анализа нагрузки врачей различных специальностей используется показатель фактической среднечасовой нагрузки врача на приеме в АПУ. Плановые значения этого показателя по отдельным врачебным специальностям представлены в таблице (табл. 10.2).

Окончание табл. 10.2

Исходя из планового показателя среднечасовой нагрузки врачаспециалиста, рассчитывается показатель плановой функции врачебной должности, который представляет собой плановую годовую нагрузку врача-специалиста на амбулаторно-поликлиническом приеме. Этот показатель ежегодно утверждается руководителем организации здравоохранения исходя из показателя планового объема амбулаторнополиклинической помощи в рамках муниципального задания по реализации территориальной программы госгарантий. Он используется для анализа нагрузки и расчета необходимого числа врачебных должностей с учетом планируемых объемов амбулаторнополиклинической помощи к врачам различных специальностей и фонда оплаты труда. Плановые значения показателя функции врачебной должности представлены в табл. 10.3.

С этим показателем сравнивается показатель фактической функции врачебной должности, что позволяет проводить оперативный (еженедельный, ежемесячный, ежеквартальный) анализ нагрузки врачей различных специальностей.

Постоянное изучение нагрузки персонала необходимо для анализа эффективности использования трудовых и финансовых ресурсов, разработки прогрессивных форм оплаты труда, которые дифференцированно учитывали бы объем и качество выполняемой работы.

Показатели диспансеризации населения

Общее представление об организации диспансеризации населения дает показатель полноты охвата населения диспансерным наблюдением, значения которого по отдельным субъектам Российской Федерации колеблются в интервале 60-70%.

Для более глубокой оценки организации работы по диспансеризации населения используется показатель полноты охвата больных диспансерным наблюдением. Для больных, страдающих социально значимыми заболеваниями (болезни системы кровообращения, сахарный диабет, злокачественные новообразования, психические расстройства и расстройства поведения, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.), этот показатель должен приближаться к 100%.

Показатель своевременности взятия больных под диспансерное наблюдение служит важной характеристикой работы медицинских учреждений и позволяет оценить, в течение какого периода времени больной с впервые в жизни установленным диагнозом взят на учет для динамического наблюдения. Как правило, для расчета этого показателя берется временной интервал с момента выявления заболевания до момента постановки больного на диспансерный учет, равный году. В то же время для отдельных нозологических форм (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и др.) этот период времени не должен превышать 30 дней.

Показатель эффективности диспансеризации используется для анализа качества проводимой АПУ диспансерной работы. Особенно важен этот показатель для анализа работы врачей АПУ по диспансеризации больных, страдающими такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования, бронхиальная астма, алкоголизм, наркомания, туберкулез, психические расстройства и др. Рекомендуемые значения этого показателя на примере сахарного диабета: с улучшением состояния - не менее 15%, без изменения - 80%, с ухудшением - не более 5%.

Анализ этих и других показателей очень важен для планирования, оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи населению в целом, выработки приоритетных направлений в ее развитии. В то же время для углубленного статистического анализа деятельности женских консультаций, детских поликлиник используется целый ряд специальных показателей.

10.6.1. Особенности анализа медицинской деятельности женских консультаций

Деятельность женских консультаций имеет свои особенности, для выявления которых используются следующие статистические показатели:

Показатель раннего охвата беременных диспансерным наблюдением;

Показатели охвата беременных диагностическими исследованиями;

Показатели охвата женщин различными видами контрацепции;

Показатель частоты абортов у женщин фертильного возраста.

Показатель раннего охвата беременных диспансерным наблюдением характеризует уровень профилактической работы женских консультаций, а также санитарную культуру и медицинскую активность женщин. В Российской Федерации этот показатель составил 78,9%, что свидетельствует о резервах улучшения организации профилактической работы в женских консультациях. При высоком уровне мотивации женщины на рождение здорового ребенка и хорошо поставленной диспансерной работе значение этого показателя должно приближаться к 100%.

Показатели охвата беременных диагностическими исследованиями

К этой группе относятся показатели, характеризующие удельный вес беременных, обследованных на реакцию Вассермана, резуспринадлежность, 3-кратное ультразвуковое исследование, на альфа-фето

протеин (аФП) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), инфекции, передающиеся половым путем. Своевременный и полный охват беременных этими видами диагностических исследований позволяет избежать многих тяжелых осложнений течения беременности и тем самым создать условия для рождения здорового ребенка, поэтому значения показателей охвата беременных отдельными видами диагностических исследований должны приближаться к 100%.

Показатели охвата женщин различными видами контрацепции

Работа женской консультации по охране репродуктивного здоровья женщин, реализации мер по планированию семьи оценивается, в частности, показателями охвата женщин гормональной контрацепцией и внутриматочными спиралями. Значения этих показателей имеют обратную связь с показателем частоты абортов. Сложившаяся практика демонстрирует, что при достижении этих показателей уровня 500-600? заметно уменьшается частота абортов.

Показатель частоты абортов у женщин фертильного возраста

характеризует работу женских консультаций по планированию семьи и предупреждению нежелательных беременностей. За период 1998- 2008 гг. в Российской Федерации значение этого показателя имеет стойкую тенденцию к снижению (рис. 10.6).

Рис. 10.6. Динамика показателя частоты абортов у женщин фертильного возраста в Российской Федерации (1998-2008)

Однако вызывает беспокойство большое число абортов у девушек в возрасте 15-19 лет: их доля в общем числе женщин, сделавших аборт, составляет около 9%. У девочек в возрасте до 15 лет в Российской Федерации ежегодно производится более 800 абортов.

10.6.2. Особенности анализа медицинской деятельности детских поликлиник

Для статистического анализа деятельности детских поликлиник используются в основном те же показатели, что и для анализа поликлиник для взрослых. В то же время организация работы детских поликлиник имеет свою специфику, что и определяет особенности их анализа.

Статистические показатели, характеризующие медицинскую деятельность детских поликлиник, можно объединить в следующие группы:

Показатели заболеваемости детского населения 1 ;

Показатели диспансеризации детского населения;

Показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи;

Показатели нагрузки персонала.

Диспансерный метод является ведущим в деятельности детских поликлиник, на нем основывается механизм реализации всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий. О его результативности в целом можно судить по общему показателю диспансеризации детского населения, который характеризует охват динамическим наблюдением здоровых и больных детей. В 2007 г. этот показатель по отдельным субъектам РФ составил 90-95%. Исходя из стратегии улучшения здоровья детского населения, его значение должно приближаться к 100%.

Показатель эффективности диспансеризации детского населения также дополняет общий показатель диспансеризации и используется для анализа качества проводимой детскими поликлиниками и консультациями диспансерной работы. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа больных детей, состоящих на диспансерном учете, и у которых на конец отчетного периода отмечался один из возможных исходов (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение), к общему числу больных детей, состоящих на диспансерном учете. Рекомендуемые значения этого показателя:

1 Расчет и анализ показателей заболеваемости детского населения представлены в главе 1.

с выздоровлением - не менее 10%; с улучшением состояния - не менее 30%.

Показатель охвата патронажем детей первого года жизни характеризует соблюдение стандартов систематического врачебного наблюдения детей данной возрастной группы. Эти стандарты предусматривают оценку физического и психомоторного развития ребенка, объема и качества питания. Оптимальное значение этого показателя должно составлять 100%.

Показатели удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка характеризуют охват детей первого года жизни естественным вскармливанием. По отдельным субъектам РФ удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании от 3 до 6 мес, составляет 35-40%, от 6 до 12 мес - 30-35%, в то время как рекомендуемые значения этих показателей должны быть не ниже: для детей от 0 до 3 мес жизни - 80%, от 3 до 6 мес - 50%, от 6 до 12 мес - 30%.

Показатель полноты охвата детей периодическими медицинскими осмотрами характеризует работу детских поликлиник и консультаций по контролю за состоянием здоровья организованного детского населения. Последние годы отмечается снижение уровня этой работы, и процент охвата детей составил в Российской Федерации 80%. При хорошо поставленной профилактической работе в организованных детских коллективах значение этого показателя должно приближаться к 95%.

Показатель полноты охвата детей профилактическими прививками характеризует работу детских поликлиник и консультаций по иммунизации детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок против полиомиелита, гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, туберкулеза. В результате проводимых профилактических мероприятий в рамках национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг. достигнут высокий уровень охвата детей профилактическими прививками (98%).

Показатель структуры детей по группам здоровья позволяет комплексно оценить здоровье детского населения. Этот показатель может рассчитываться по отдельным возрастным группам. По итогам Всероссийской диспансеризации 32,1% детей признаны здоровыми (I группа здоровья), 51,7% имеют функциональные отклонения (II группа здоровья), 16,2% имеют хронические заболевания (III-IV-

V группы здоровья). Распределение детского населения Новгородской области по группам здоровья, по результатам специально проведенного исследования, представлено на рис. 10.7.

Рис. 10.7. Распределение детей, проживающих в Новгородской области, по группам здоровья

Расчет объемов амбулаторно-поликлинической помощи и нагрузки персонала детских поликлиник проводится аналогично по показателям, приведенным в разделе 10.6.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).

8.160 Амбулаторно-поликлинические учреждения необходимо размещать в отдельно стоящих зданиях, сблокированными со зданиями стационаров, в одном объеме со стационаром или встроенными в здания общественного и жилого назначения.

Лечебно-диагностические помещения, корпуса и блоки необходимо предусматривать общими, но с раздельными входами для стационарных и амбулаторных больных.

8.161 Количество посещений амбулаторно-поликлинического учреждения в наибольшую смену принимается 60 % от общего количества посещений в день.

8.162 Мощность, структуру и состав амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо определять заданием на проектирование и требованиями ДБН 360.

8.163 В структуру поликлиники могут входить акушерско-гинекологические отделения, женские консультации, детские отделения, стоматологические отделения и др.

При наличии в составе поликлиники женской консультации и детского отделения их помещения проектируются обособленными от поликлиники, а детское отделение - с самостоятельным входом.

8.164 Отделения неотложной помощи, травматологический пункт, инфекционный кабинет, отделения переливания крови предусматривают с самостоятельными наружными входами.

8.165 При включении в структуру поликлиник специализированных отделений (дермато-венеро-логического, фтизиатрического, акушерско-гинекологического, психиатрического, наркологичес­кого, а также отделения профилактики, дневного стационара, зубопротезной лаборатории) необходимо предусматривать для каждого из этих отделений непроходные изолированные зоны.

8.166 В состав поликлиники может включаться дневной стационар. В его составе необходимо организовывать: палаты с постом дежурной медсестры, кабинет врача, процедурную, санитарно-гигиенические помещения, помещения дневного пребывания больных и приема пищи, кладовые для чистого и грязного белья.

8.167 При областных консультативных поликлиниках и поликлинических отделениях респуб­ликанских и областных больниц необходимо предусматривать пансионаты. Помещения пансионатов необходимо разрабатывать по нормам проектирования общежитии, в их состав включаются также помещения медицинского назначения (пост медсестры, процедурная, клизменная).

8.168 Расчет площади ожидальных и вестибюлей-гардеробных осуществляется с учетом таб­лицы 12.

Таблица 12

8.169 Площадь помещений поликлиник для взрослых и кабинета врача общей практики.(семейного врача) приведены в приложении М, таблицы М.1 и М.2.

8.170 Состав помещений кабинетов, которые функционируют за пределами ЛПУ (кабинет врача общей практики -семейного врача и др.), определяется заданием на проектирование, а их площади -по приложению М (табл. М1, М.2, М.4 и М.5) соответственно назначению кабинета.

Поликлиники для детей

8.171 Поликлиника для детей может быть самостоятельной или объединенной с детской больницей.

8.172 Мощность, структура и состав помещений поликлиники для детей определяется заданием на проектирование.

8.173 При вестибюльной группе детского амбулаторно-поликлинического учреждения (отделения) необходимо организовывать приемно-смотровые боксы для приема детей, подозреваемых на острые инфекционные заболевания.

8.174 Площадь помещений поликлиники для детей принимать по приложению М. таблица М.4. Женские консультации

8.175 Женские консультации могут размещаться в отдельном здании, в составе поликлиники или быть сблокированными со зданием роддома (родильным стационаром).

При организации женских консультаций, встроенных в жилые дома, входы в них должны быть отделены от входов в жилую часть здания.

8.176 Женская консультация, входящая в состав родильного дома или поликлиники, может иметь единые: рентгеновский кабинет, клинико-диагностическую лабораторию, физиотерапевтический кабинет, кабинеты функциональной диагностики.

8.177 При размещении женской консультации в поликлинике вестибюль-гардеробная, справочная, аптечный киоск и регистратура могут быть общими.

8.178 В состав женской консультации может быть включен дневной стационар.

8.179 Кабинет для детей и подростков организовывают отдельно от других кабинетов специализированного акушерско-гинекологического приема в изолированной непроходной зоне.

8.180 Мощность, состав и площадь помещений женских консультаций определяется заданием на проектирование.

8.181 Расчет площади ожидальных и вестибюлей-гардеробных осуществляют с учетом таблицы 13.

8.182 Площадь помещений женской консультации принимать по приложению М, таблица М.5.

Таблица 13

Специализированные амбулаторно-поликлинические учреждения

8.183 Специализированные амбулаторно-поликлинические учреждения (консультативные поликлиники, диспансеры, стоматологические поликлиники, поликлиники нетрадиционных методов лечения и др.) предусматриваются заданием на проектирование.

8.184 Поликлиники нетрадиционных методов лечения могут проектироваться как самостоятельные учреждения, так и в виде отделений в составе амбулаторно-профилактических учреждений.

8.185 Состав помещений специализированных учреждений (вестибюльная группа и общие помещения, кабинеты врачебного приема, лечебно-диагностические отделения - кабинеты) принимается по соответствующим разделам настоящих норм.

Амбулатории

8.186 Амбулатории могут быть отдельно стоящими или располагаться в одном здании с больницей. В последнем случае отделение восстановительного лечения, отделение функциональной диагностики, лаборатория, стерилизационная, служебно-бытовые помещения могут быть общими для двух подразделений. Не допускается пересечение потоков больных стационара и посетителей амбулатории.

8.187 Диагностические подразделения, отделение восстановительного лечения, кабинеты стоматолога и хирурга могут быть общими для взрослого и детского отделений при условии организации их работы с поочередным использованием.

8.188 Площадь амбулаторий принимать по приложению М, таблица М.6.

Фельдшерско-акушерские пункты

8.189 В состав фельдшерско-акушерских (фельдшерских) пунктов могут включаться палаты для оказания экстренной медицинской помощи.

8.190 При фельдшерско-акушерском пункте (далее - ФАП) необходимо предусматривать комнату экстренного приема родов с комнатой временного пребывания родильницы с новорожденным и комнату временного пребывания больного (при кабинете фельдшера).

8.191 При ФАПах размещают аптечный пункт по продаже готовых лекарственных форм и предметов санитарии и гигиены.

8.192 В комнату временного пребывания больного и изолятор необходимо предусматривать отдельные входы.

8.193 Площадь помещений фельдшерско-акушерских пунктов принимать по приложению М, таблица М.7. Здравпункты

8.194 Врачебные и фельдшерские здравпункты необходимо проектировать в составе промыш­ленных предприятий и общественных учреждений в соответствии с требованиями СНиП 2.09.04 с набором помещений в соответствии с заданием на проектирование.

Еще по теме АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ:

1. 8 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ СТАЦИОНАРЫ БОЛЬНИЦ И ДИСПАНСЕРОВ, РОДИЛЬНЫЕ ДОМА
2. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3. ПЕРЕЧЕНЬ видов зданий и сооружений учреждений здравоохранения
4. Таблица Г. 1 - Расчетные показатели мощности для учреждений здравоохранения
5. Таблица Е.1 - Перечень помещений учреждений здравоохранения, оборудуемых автоматической пожарной сигнализацией
6. Площадь диагностических и вспомогательных подразделений стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений
7. Площадь помещений амбулаторно-поликлинических учреждений
8. 2.2. Виды и условия труда беременных женщин, лиц с семейными обязанностями
9. § 3. Специальный трудовой стаж, необходимый для получения пенсии за выслугу лет

- Авторское право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Антимонопольно-конкурентное право - Арбитражный (хозяйственный) процесс - Аудит - Банковская система - Банковское право - Бизнес - Бухгалтерский учет - Вещное право - Государственное право и управление - Гражданское право и процесс - Денежное обращение, финансы и кредит - Деньги - Дипломатическое и консульское право - Договорное право - Жилищное право - Земельное право -

1.1. Амбулаторно-поликлинические учреждения это лечебно - профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь населению, как непосредственно в самом учреждении, так и на дому, а также предназначенные для осуществления комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний.

1.2. Типологическая номенклатура амбулаторно-поликлинических учреждений состоит из трех основных типов:

АПУ для обслуживания взрослого населения - территориальные поликлиники, медико-санитарные части, консультативно-диагностические центры, консультативно-диагностические поликлиники, а также стоматологические поликлиники и женские консультации;

АПУ для обслуживания детского населения - территориальные поликлиники, консультативно-диагностические центры, консультативно-диагностические поликлиники, а также стоматологические поликлиники;

АПУ для обслуживания взрослого и детского населения (смешанного типа) - территориальные поликлиники, консультативно-диагностические центры, консультативно-диагностические поликлиники, а также стоматологические поликлиники;

Специализированные амбулаторно-поликлинические учреждения (диспансеры).

1.3. Амбулаторно-поликлинические учреждения могут быть как самостоятельными учреждениями, так и входить в структуру стационарного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). В последнем случае они могут размещаться в здании стационарного ЛПУ, при условии организации отдельных входов и разделения потоков амбулаторных и стационарных больных.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения, являющиеся самостоятельными учреждениями, должны размещаться в отдельно-стоящих зданиях.

Возможно размещение АПУ во встроено-пристроенных нежилых помещениях, жилых и общественных зданий в соответствии с требованиями действующих санитарных правил. В данном случае АПУ должны иметь входы, изолированные от жилой части здания.

1.5. Высота кабинетов должна быть не менее 3 м, а глубина не более 6 м. В некоторых случаях при достаточном планировочном воздушном кубическом объеме (37,7 м 3 на одного работающего), допускается уменьшение высоты помещения до 2,6 м, с учетом габаритов используемого оборудования.

1.6. Допускается размещение поликлинических учреждений в жилых и общественных зданиях при условии, что помещения, смежные по вертикали и горизонтали с рентгенологическими кабинетами и иными помещениями с источниками ионизирующего облучения, не являются жилыми.

1.7. При размещении АПУ в жилом здании следует обеспечивать соблюдение гигиенических нормативов, в том числе по шумозащищенности жилых помещений.

1.8. Отделение для детского населения, входящее в состав АПУ для взрослого и детского населения, должно быть полностью изолировано и иметь отдельный вход.

1.9. Структура и состав помещений амбулаторно-поликлинических учреждений для нового строительства и реконструкции определяется заданием на проектирование с учетом сетевых нормативно-расчетных показателей потребности населения в медицинской помощи и требований санитарных норм и правил.

1.10. Структура амбулаторно-поликлинических учреждений состоит из трех основных функциональных групп: вестибюльная группа помещений, лечебно-профилактические подразделения, служебно-бытовые и хозяйственные помещения.

1.12. Все входы и выходы в здания амбулаторно-поликлинических учреждений должны быть оборудованы воздушно-тепловыми завесами и внешними пандусами для инвалидов.

1.13. Площадь ожидальных и вестибюлей-гардеробных рассчитывается с учетом числа посетителей, одновременно находящихся в амбулаторно-поликлиническом учреждении в соответствии с Таблицей 1.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - внебольничная медицинская помощь, оказываемая лицам, приходящим на прием к врачу, и на дому. Является наиболее массовой и общедоступной, имеет первостепенное значение для медпомощи населению. Амбулаторно-поликлинические учреждения - ведущее звено в системе организации медико-санитарной помощи; они включают амбулатории и поликлиники, входящие в состав больниц и медико-санитарных частей, самостоятельные городские поликлиники, в т.ч. детские (см. Детская поликлиника ), диспансеры (см. Диспансер ), женские консультации, здравпункты, сельские врачебные амбулатории (см. Сельский врачебный участок ) и фельдшерско-акушерские пункты.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Важной составной частью при этом являются профилактические осмотры (см. Медицинский осмотр ), диспансеризация, а также гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни. Экстренная медпомощь оказывается независимо от места жительства и работы больного.

Сеть территориальных и цеховых врачебных участков постоянно растет, они разукрупняются. Совершенствованию А.-п. п. способствуют ее специализация и создание многоуровневой системы На первом уровне в территориальных поликлиниках и медсанчастях А.-п. п. оказывается, как правило, по основным врачебным профилям (терапевтическому, хирургическому, неврологическому, оториноларингологическому, офтальмологическому, дерматовенерологическому, гинекологическому). На втором уровне, в городских поликлиниках консультативно-диагностической помощи, функционируют специализированные кабинеты и отделения (урологические, эндокринологические, гастроэнтерологические, пульмонологические и др.). Третий уровень может быть представлен городскими центрами специализированной медпомощи, включающими поликлинический консультативный кабинет, стационарное отделение соответствующего профиля, а иногда и круглосуточную ургентную службу.

Амбулаторно-поликлиническая помощь взаимосвязана со скорой и стационарной медицинской помощью. От степени взаимодействия и преемственности в работе лечебно-профессиональных учреждений зависит эффективность не только А.-п. п., но и всего лечебно-диагностического процесса (см. Лечебно-профилактическая помощь ). Развитие А.-п. п. влияет на использование конечного фонда больниц и санаториев.

Взаимосвязь учреждений, оказывающих А.-п. п., с другими медицинскими учреждениями обеспечивается документооборотом (см. Документация медицинская ), совместными научно-практическими конференциями, практикой чередования в объединенных больничных учреждениях (врачи по очереди работают определенный срок в поликлинике и стационаре) и другими мероприятиями.

С целью повышения квалификации врачей амбулаторно-поликлинического звена в ряде институтов (в т.ч. в Центральном институте) усовершенствования врачей организованы специальные курсы, кафедры, факультеты, в некоторых городах функционируют постоянно действующие семинары.

Большое внимание дальнейшему совершенствованию А. п. п. уделено в Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года, которыми предусмотрены расширение сети амбулаторно-поликлинических учреждений и укрепление их материально-технической базы. Организация диагностических центров, оснащенных высокоэффективным оборудованием и медицинской техникой, укомплектованных кадрами специалистов, предполагает использовать потенциал высших медицинских учебных заведений, институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательских учреждений, многопрофильных больниц. Планируется увеличить число лиц, обследование и лечение которых будет осуществляться в поликлиниках и на дому, обеспечить преемственность в работе диспансеров и других амбулаторно-поликлинических учреждений, расширить сеть отделений активного лечения и стационаров на дому с бесплатным выделением медикаментов, активизировать работу поликлиник и диспансеров по профилактике заболеваний и оздоровлению населения, повысить их роль в медико-социальной реабилитации больных, организовать отделения (кабинеты) профилактики и восстановительного лечения. Предусмотрено оказывать А.-п. п. трудящимся преимущественно в их свободное от работы время с учетом режима работы предприятий и организаций. В областных, краевых и республиканских центрах планируется организовать хозрасчетные поликлиники (в т.ч. стоматологические и физиотерапевтические), косметологические лечебницы и оздоровительные комплексы. Предполагается радикально перестроить работу амбулаторно-поликлинических учреждений для женщин и детей, усилить их профилактическую деятельность, пропаганду здорового образа жизни. В городских поликлиниках намечено развивать цеховую службу для работников промышленных предприятий, на которых занято менее 1000 человек. Планируется повысить роль ФАП в осуществлении профилактических мероприятий на селе; расширится сеть передвижных врачебных амбулаторий, клинико-диагностических лабораторий, флюорографических, стоматологических и других кабинетов.

Поликлиника - это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее на догоспитальном этапе наибольший объем медицинской помощи населению на закрепленной территории. В городах имеются два типа поликлиник для взрослого населения:

· объединенные с больницами;

· необъединенные (самостоятельные).

По мощности городские поликлиники делятся на 5 групп. Мощность поликлиник оценивается по числу посещений в смену.

· В структуре городской поликлиники предусматриваются следующие подразделения:

· руководство поликлиникой;

· регистратура;

· кабинет доврачебного приема; .

· отделение профилактики;

· лечебно-профилактические подразделения:

· терапевтические отделения;

· отделение восстановительного лечения;

· отделения по оказанию специализированных видов медицинской помощи (хирургическое, гинекологическое) с кабинетами соответствующих специалистов (кардиологический, ревматологический, неврологический, урологический, офтальмологический, оториноларингологический);

· параклинические службы (физиотерапевтический и рентгеновский кабинеты, лаборатории, кабинет функциональной диагностики, УЗИ-кабинет);

· дневной стационар при поликлинике и стационар на дому;

· административно-хозяйственная часть;

· врачебные и фельдшерские здравпункты на прикрепленных предприятиях.

Число отделений и кабинетов, их потенциальные возможности определяются мощностью поликлиники и количеством штатных должностей, которые зависят от численности закрепленного за поликлиникой населения. Структура поликлиники (открытие тех или иных отделений, кабинетов и т. п.) зависит от обращаемости населения в это учреждение, от способности поликлиники предоставить больным необходимую медицинскую помощь.

Основные функции и задачи городской поликлиники:

· оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

В регистратуре на каждого больного заводится "Медицинская карта амбулаторного больного", производятся учет, хранение и оформление всех остальных медицинских документов и регулируется нагрузка на врачей посредством талонной системы или самозаписи. Данные обо всех полученных вызовах заносятся в "Книгу записи вызовов врача на дом" (ф. 031/у).

В поликлинике участковый врач работает по скользящему графику, ведет прием больных в поликлинике и оказывает помощь на дому: обслуживает первичные вызовы на дом и планирует активные посещения в зависимости от состояния здоровья больного.

· оказание первой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях независимо от места проживания больного;

· своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении (в круглосуточный стационар, в стационар дневного пребывания при больнице, в дневной стационар при поликлинике), в стационар на дому;

Стационар дневного пребывания в больнице и дневной стационар в поликлинике организуются для больных, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении на базе многопрофильных больниц или амбулаторно-поликлинических учреждений. Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом конкретном случае главным врачом ЛПУ, на базе которого он организуется. В зависимости от наличия условий дневной стационар, развернутый в лечебных учреждениях, может иметь от 6 до 20 и более коек. На каждой койке больным в течение 2-4-6 ч с перерывом в 20-30 мин проводятся ежедневное наблюдение врачом, лабораторно-диагностические обследования, лекарственная терапия, процедуры и инъекции. В центрах амбулаторной хирургии выполняются оперативные вмешательства повышенной сложности.

На больного, находящегося в стационаре дневного пребывания, заводится "Медицинская карта стационарного больного" с занесением в нее кратких сведений из анамнеза, истории заболевания и проводимого обследования и лечения.

Стационар на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуется для больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых, не требует госпитализации. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поликлинических учреждений. Отбор больных проводится заведующими терапевтическими отделениями по представлению участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. При ухудшении состояния больной переводится в стационар. Все записи на больного, находящегося в стационаре на дому, производятся в "Медицинской карте амбулаторного больного". Корректировка лечения и продление листка нетрудоспособности проводятся с привлечением КЭК на дому в сроки, установленные законодательством по экспертизе временной нетрудоспособности. Стационар на дому пользуется в своей работе всеми консультативными и лечебно-диагностическими службами поликлиники.

· экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

В лечебном учреждении ведется специальная "Книга регистрации листков нетрудоспособности" (ф. 036/у). В неясных и конфликтных случаях, а также при направлении на санаторно-курортное лечение, МСЭ и при решении вопроса о временном переводе на другую работу больного направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК). В поликлинике имеется "Журнал для записи заключений КЭК" (ф. 035/у).

В случаях хронических, затяжных заболеваний больного переводят на инвалидность - временную или постоянную. Категорию (группу) инвалидности устанавливает медико-социальная экспертиза, которая организуется при управлениях социальной защиты населения.

· организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности среди населения, проживающего в районе обслуживания, а также среди работающих на прикрепленных предприятиях;

· проведение профилактических медицинских осмотров населения с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий;

Профилактический медицинский осмотр - активное медицинское обследование определенных групп населения врачами одной или нескольких специальностей и проведение лабораторно-диагностических исследований с целью раннего выявления заболеваний и осуществления необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий.

организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных); для каждой специальности устанавливается особый перечень больных, подлежащих диспансеризации.

Диспансеризация - это активный метод наблюдения за состоянием здоровья, населения и система научно обоснованных социально-экономических, организационных, санитарно-оздоровительных, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на сохранение и быстрейшее восстановление здоровья, снижение заболеваемости, трудовую и социальную реабилитацию.

· направление больных на санаторно-курортное лечение;

· организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.

Организация работы поликлиники
Работа городской поликлиники построена по территориально-участковому принципу. Территориальный терапевтический участок является основной структурной единицей поликлиники. Участки формируются из расчета:

Некоторые формы медицинской документации данного приказа утратили силу в связи с изданием новых приказов Министерства здравоохранения (частично отмечено по тексту приказа № 1030), утверждающих формы первичной учетной медицинской документации амбулаторно-поликлинических учреждений, используемыe в настоящее время.

В системе отечественного здравоохранения, как уже говорилось, является амбулаторно-поликлиническая помощь населению (от лат. ambulatorius - подвижной). Амбулаторно-поликлинические учреждения предназначены для оказания помощи приходящим больным, а также больным в домашних условиях.

Краткий исторический очерк развития амбулаторной помощи в России

Впервые амбулаторная помощь больным в России стала применяться в XI в. В 1089 г. в Киевской Руси «безвозмездное врачевание» приходящим больным было вменено в обязанность «больницам, находящимся при церквях». Амбулаторный «прием» больных вели также знахари и знахарки, к которым обращался за помощью простой люд. Вплоть до XVI в. медицинское дело не подлежало ведению государства, так как Русь была раздроблена на феодальные княжества, на территории которых хотя и вводились (под контролем князя или монастыря) санитарные, карантинные меры, приглашались на службу и русские, и иностранные доктора, единой организации или службы здравоохранения не было. И только после создания централизованного русского государства под властью Москвы стали возможными организация государственных медицинских учреждений и издание соответствующих установлений по медицинскому делу. Так, указом Ивана Грозного была учреждена так называемая Царева, или Придворная, аптека (1581), выполняющая функции но оказанию медицинской помощи царю, его семье, ближним боярам. Вскоре был учрежден Аптекарский приказ по управлению медицинским делом государства.

В 1620 г. возникают первые светские амбулатории, где прием ведут врачи. Организацию амбулаторной помощи ускорили тяжелые эпидемии оспы, чумы, холеры.

Петровские реформы дали начало реорганизации всего медицинского дела: вместо боярской приказной системы была создана государственная администрация, в том числе и Медицинская канцелярия вместо Аптекарского приказа. В 1738 г. при главной аптеке Петербурга была учреждена должность врача для бедных, это была первая в Европе бесплатная амбулатория.

В 1804 г. впервые в истории России поликлиническая практика была введена в программу преподавания на медицинских факультетах университетов. Как правило, амбулаторная помощь в городах оказывалась при больницах. Самостоятельные учреждения этого типа стали развиваться лишь в 80-х гг. XIX в., чему способствовало развитие земской и фабричной медицины.

Земская реформа создала систему медицинской помощи, включающую в себя участковое обслуживание, разъездную врачебную помощь, обеспечение фельдшерами.

Усиленное развитие в нашей стране амбулаторно-поликлиническая помощь получила с 20-х гг. XX в., т. е. в годы становления отечественной системы здравоохранения. Так, по соглашению Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали создаваться пункты медицинской помощи, амбулатории, стационары. В 1929 г. опубликовано Постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян», в котором главное внимание уделялось организации медицинской помощи, в том числе и амбулаторной. Важным методом профилактики объявлялась диспансеризация, которая в то время в силу многих объективных причин была сведена к регистрации заболеваний и медицинским осмотрам. Совершенствовалась система охраны материнства и детства, значительно увеличилась сеть детских поликлиник и женских консультаций. Накануне войны, несмотря на ошибки и просчеты, репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здравоохранения, была построена государственная система здравоохранения, которая предполагала профилактическую направленность, плановость, доступность и т. д. К 1950 г., даже учитывая громадный ущерб, нанесенный народному хозяйству страны в годы войны (было уничтожено 40 000 больниц и поликлиник), число медицинских учреждений не только достигло довоенного уровня, но и возросло. В те годы начинает проводиться диспансеризация сельского населения, ведется подготовка к диспансеризации в поликлинике. В период с 1961 по 1983 г. в амбулаторно-поликлинической помощи основное внимание уделялось диспансеризации.

Организация работы поликлиник и амбулаторий

В настоящее время амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают в широкой сети амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, в самостоятельных городских поликлиниках и сельских врачебных амбулаториях, диспансерах, специализированных поликлиниках, женских консультациях, здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах и т. д. В этих учреждениях начинают и заканчивают лечение примерно 80 % всех больных и лишь 20 % больных подлежат госпитализации.

Таким образом, амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению.

Типы учреждений внебольничной помощи утверждены в 1978 г. Министерством здравоохранения СССР. Ведущими среди них являются поликлиники и амбулатории.

Поликлиника (от греч.polis - город иklinike - врачевание) — многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской, в том числе специализированной, помощи больным, а при необходимости — для обследования и лечения больных в домашних условиях.

В поликлинике прием ведут врачи различного профиля (терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, окулисты, хирурги и т. д.), а также функционируют диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, лаборатория, физиотерапевтический кабинет и др.).

Основной принцип работы поликлиники - территориально-участковый , когда за участковым врачом-терапевтом и медицинской сестрой закреплен участок с определенным числом жителей. Участковые врач и медицинская сестра несут ответственность за проведение всех лечебных и профилактических мероприятий на территории данного участка. Территориально-участковый принцип соблюдается и в отношении врачей «узких» специальностей при выполнении ими вызовов на дому (по назначению участкового терапевта).

Амбулатория - это лечебно-профилактическое учреждение, которое, как и поликлиника, предназначено осуществлять медицинскую помощь приходящим в амбулаторию больным и больным в домашних условиях.

Принцип работы амбулатории также территориально-участковый, но амбулатория отличается от поликлиники меньшими объемом работы и возможностями . В амбулаториях, располагающихся, как правило, в сельской местности, ведется прием лишь по небольшому числу специальностей (не более пяти): терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия. Работа медицинской сестры в амбулатории напоминает работу участковой медицинской сестры поликлиники, но только медсестра амбулатории более самостоятельна.

Основными задачами поликлиники являются:

• оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;
• организация и проведение диспансеризации населения;
• организация и проведение профилактических мероприятий среди населения с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности;
• экспертиза временной нетрудоспособности;
• организация и проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганда здорового образа жизни.

Поликлиники могут быть самостоятельными или объединенными со стационаром, общими или специализированными, например стоматологическими, курортными и т. д.

Основные структурные подразделения городской поликлиники

В состав поликлиники входят следующие подразделения:

• регистратура;
• отделение профилактики;
• лечебные отделения;
• диагностическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ-диагностики и т. д.);
• статистический кабинет;
• административные подразделения (главный врач, заместитель главного врача по экспертизе трудоспособности).

Регистратура обеспечивает оформление записи больных на прием к врачу и регистрацию вызовов врача на дом, своевременный подбор и доставку документации в кабинеты врачей, информацию населения о времени приема врачей и о правилах вызова врача на дом, оформление листков и справок о временной нетрудоспособности.

Отделение профилактики включает кабинет доврачебного контроля, смотровой женский кабинет и т. д. В отделение профилактики направляются больные из регистратуры, впервые пришедшие на прием к врачу. В кабинете доврачебного контроля систематизируют больных, выдают различные справки, проводят предварительные осмотры.

В состав лечебных отделений входят участковые терапевты и врачи «узких» специальностей. Возглавляет каждое отделение заведующий отделением. Руководителем поликлиники является главный врач поликлиники (поликлиника является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением) или заместитель главного врача по поликлинике (когда поликлиника объединена со стационаром).

В статистическом кабинете поликлиники осуществляют обработку и учет документации, анализируют показатели работы структурных подразделений поликлиники.

Организация работы участкового терапевта городской поликлиники

Участковый терапевт играет ведущую роль в системе охраны здоровья населения (в дальнейшем это будет семейный врач). В сложной работе участкового врача соединены медицинская и организационная деятельность (организация профилактики, лечения, диспансеризации, реабилитации, санитарно-просветительной работы). Участковый врач по сути является организатором здравоохранения передового звена.

Именно деятельность участкового врача-терапевта и участковой медицинской сестры наиболее близко соприкасается с работой органов социальной защиты и во многом является медико-социальной. Участковый врач и участковая медсестра оказывают важное влияние на решение медико-социальных проблем клиента в профессиональной деятельности социального работника. Именно к участковому врачу должен в случае необходимости обращаться специалист по социальной работе при трудностях медико-социального характера клиента.

Работа участкового врача-терапевта обычно организована таким образом, что каждый день он принимает больных в поликлинике (примерно 4 часа) и выполняет вызовы к больным на дому (примерно 3 часа). Врач не только выполняет те вызовы, которые сделаны самим больным или его близкими, но и сам при необходимости (без вызова) навещает больного на дому. Такие вызовы называются активными. Больных-хроников, одиноких престарелых, инвалидов участковый врач должен посещать не реже одного раза в месяц независимо от того, вызывал врача больной или нет. Выполняя вызов, врач не только лечит больного, но и выполняет элементы социальной работы: выясняет социально-бытовые условия больного, контактирует в случае необходимости с органами социальной защиты, отделением РОКК, аптечными учреждениями и т. д.

Медицинская сестра также принимает непосредственное участие в приеме больных (подготавливает необходимую на приеме документацию, выписывает по указанию врача рецепты на лекарственные средства, заполняет бланки направлений на обследование, измеряет артериальное давление, температуру тела и т. д.) и выполняет назначения врача на участке (делает инъекции, ставит горчичники, клизмы, проверяет выполнение больными назначенного режима и т. д.). В случае необходимости деятельность врача и медицинской сестры на участке может быть организована по типу стационара на дому, когда врач посещает больного на дому ежедневно, а медицинская сестра выполняет на дому врачебные назначения.

Диспансеризация

Диспансеризация является основным средством профилактики в отечественной системе здравоохранения.

Диспансеризация — это активное, динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, периодического наблюдения и комплексного лечения заболевших, оздоровления труда и быта, для предупреждения развития болезни, восстановления трудоспособности и продления периода активной жизнедеятельности.

Диспансеризация предполагает обследование и лечение больных вне обострения заболевания.

Диспансеризация (или диспансерный метод) состоит из нескольких этапов. На регистрирующем этапе выявляют больных (по результатам медицинских осмотров или по обращаемости, причем предпочтительнее первое). На следующем этапе обследуют больного, оценивают состояние его здоровья, изучают условия труда и быта. На третьем этапе составляют план профилактических и лечебных мероприятий, оформляют документацию. Затем активно и систематически наблюдают за больным, проводят индивидуальное профилактическое лечение, оздоровительные мероприятия на этапе исполнения. Санитарно-просвети- тельную работу, формирование здорового образа жизни, государственные и общественные мероприятия по борьбе с факторами риска для здоровья осуществляют на заключительном этапе (профилактические мероприятия).