Коникотомия техника выполнения подручными средствами. Техника коникотомии. Техника нижней трахеотомии

КОНИКОТОМИЯ

Материальные ресурсы.

Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения:

Скальпель 2 шт.

Пинцет 2 шт.

Ножницы.

Бельевые цапки 4шт.

Шприц с инъекционной иглой

Трахеотомические рубки разных размеров (для взрослых - наружным диаметром 6 мм, для детей- 3 мм) или трубка, изготовленная из эндотрахеальной трубки (насквозь срезанная на расстоянии 5-6 см от коннектора)

0,25% раствор новокаина 50 мл

Иодонат 1%

Хлоргексидина биглюконат 0,5%

Резиновые перчатки

Лекарственные средства

Антисептический раствор - две разовые дозы

Дезинфицирующее средство

70% этиловый спирт-10 мл

Анальгетики

Лекарственные средства по назначению врача (сосудосуживающие, кардиотоники)

Прочий расходуемый материал

Бинты (средние, широкие)

Вата медицинская

Стерильный перевязочный материал

Лейкопластырь

Перчатки стерильные

Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

Коникотомия- это экстренная операция, проводимая по жизненным показателям в качестве последнего средства при острой дыхательной недостаточности, вызванной попаданием инородного тела в дыхательные пути, когда его не удается экстренно извлечь другими способами. Применяется у взрослых и детей старше 8 лет, так как до 8 лет велика опасность повреждения хрящевой гортани. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки. Коникотомия (рассечение конической связки) является безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

5- в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожным покровам

6- нет крупных сосудов и нервов

7- манипуляция относительно проста в использовании

Алгоритм оказания пособия при коникотомии

Подготовка к процедуре

1. Положить пациента на спину с запрокинутой головой и подложенным под лопатки валиком.

2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

3. Надеть перчатки.

4. Дважды обработать поверхность шеи иодонатом.

5. Обложить переднюю поверхность шеи пеленками, закрепить их цапками.

6. Произвести местную инфильтративную анестезию кожи передней поверхности шеи 0,25% раствором новокаина по месту предполагаемого разреза (между щитовидным и перстневидным хрящом).

Выполнение процедуры

1. Положить 1 и 2 пальцы левой руки на боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем нащупать промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами.

2. В указанном промежутке делают поперечный разрез до 1,5 см длиной.

3. Указательным пальцем левой руки прощупывают мембрану, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами, и перфорируют ее кончиком скальпеля.

4. В просвет гортани через разрез водят трахеотомическую рубку.

5. Края раны обрабатывают раствором иодоната.

6. Вокруг трахеотомической трубки укладывают две надрезанные до середины марлевые салфетки (разрезами напротив).

Примечание. В связи с нехваткой времени операция выполняется, как правило без обезболивания, а так же без соблюдения правил асептики (обработки рук и операционного поля, обкладывания операционного поля стерильным бельем). В зависимости от обстоятельств операция может выполняться с использованием подручных средств (столового или перочинного ножа, трубки от шариковой ручки, куска трубки от системы для переливания крови и т.п.).

Кроме того, имеется специальный инструмент - коникотом, который представляет собой стилет- катетер; им прокалывают переднюю поверхность гортани.

Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:

Коникотомия проводится согласно технологии выполнения простой медицинской услуги

В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия .

Данная операция выполняется с помощью коникотома (см. рис. 32).

Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом (см. рис. 33, 34).

Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани.

При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3-4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них чистого кислорода.

Видео показания и техника коникотомии

Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции . К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.

Коникотомия – метод оказания экстренной реанимационной помощи, связанный с восстановлением проходимости дыхательных путей. Да, это та самая техника, подразумевающая прокалывание шеи и введение туда трубки для восстановления дыхания. Но как бы страшно это ни звучало, иногда спасти человеку жизнь можно только с помощью коникотомии.

Основная цель коникотомии

Легочное дыхание обеспечивается прохождением воздуха через несколько участков: носоглотка, трахея, бронхи. И если на одном из этих этапов возникает препятствие, человек начинает задыхаться. Чаще всего причиной этого становится попадание инородных предметов в носоглотку. Если это произошло, нужно срочно проводить коникотомию – создавать искусственное отверстие для обеспечения доступа воздуха к легким.

Внимание! Достаточно 1-2 минут, чтобы человек скончался от асфиксии. Поэтому для помощи пострадавшему у окружающих людей совсем мало времени. И провести полноценную трахеотомию, которую часто путают с коникотомией, можно не успеть.

Эту мини-операцию должен уметь выполнять каждый медицинский работник. Также этому могут обучиться люди других профессий или видов деятельности, которым тоже может потребоваться этот навык. Например, военные, туристы, спасатели МЧС. А набор для коникотомии должен быть в любом медучреждении и в машине скорой помощи.

Кому еще может потребоваться такая операция

Показания к проведению коникотомии не ограничиваются одним лишь попаданием инородного тела в носоглотку. Мини-операция по установке трубки в горло может понадобиться при асфиксии, вызванной и другими причинами:

• отек гортани;
• спазм гортани при действии химических, физических раздражителей;
• невозможность интубации трахеи;
• опухоль дыхательных путей;
• невозможность проведения срочной ларингоскопии по причине травмы челюсти.

Противопоказаний у коникотомии нет, потому что это метод экстренной помощи. Если ее не провести, человек может умереть. Но проводящий коникотомию должен быть твердо уверен в необходимости ее проведения.

Техника выполнения коникотомии

Действия человека, проводящего операцию, должны быть последовательными, уверенными и быстрыми. Нельзя терять ни секунды, поэтому, поняв, что пострадавшему срочно требуется коникотомия, необходимо оповестить окружающих об этом. Возможно, у кого-то под рукой окажется жидкость на спиртовой основе (одеколон, духи) – для дезинфекции. Также для коникотомии потребуется что-то острое и полое. Обычно это шариковая ручка.

Техника проведения мини-операции по обеспечению доступа воздуха к легким должна четко соблюдаться. Как и алгоритм действий.

1. Пострадавшего нужно уложить на спину, подложив под лопатки валик. Это нужно, чтобы голова приняла правильное положение – была максимально запрокинута назад.
2. Обработать свои руки, шею пострадавшего, а также используемые инструменты спиртом.
3. Нащупать гортань (выпуклость на шее) и зафиксировать ее большим и средним пальцами.
4. Указательным пальцем этой же руки нащупать мембрану – это легко продавливаемая ямка на расстоянии примерно 1-1,5 см ниже гортани.
5. Скальпелем проколоть в этом месте кожу примерно на 1,5 см в глубину и в полученное отверстие вставить полую трубку. Если скальпеля нет, можно сразу прокалывать предметом, который будет служить трубкой, например, корпусом шариковой ручки.
6. Одновременно со всеми этими действиями другой человек должен вызывать скорую помощь.

Если пострадавший находится в сознании, он «задышит» самостоятельно: порозовеет, начнет покашливать. В противном случае, можно нагнетать воздух с помощью мешка для искусственной вентиляции легких (если он есть). В экстренных случаях, когда у окружающих под рукой нет ничего для выполнения полноценной коникотомии, неоткуда взять не только мешок, но и анестезию. Но когда мини-операцию проводят в условиях клиники, область шеи местно обезболивают.

Неподготовленный человек, который знает о технике проведения коникотомии только в теории, вряд ли сможет качественно выполнять эту мини-операцию. Есть риск повредить важные сосуды или проткнуть заднюю стенку.

Восстановление пострадавшего после коникотомии

Когда человек получил доступ кислорода, можно заняться восстановлением проходимости его дыхательных путей. Т.к. торопиться больше некуда, лучше доверить это подоспевшей бригаде скорой помощи. Врачи госпитализируют пациента с целью дальнейшего лечения, которое будет включать и противовоспалительную терапию. Все-таки нарушение целостности кожных покровов могло не пройти без инфицирования.

Если устранение причины нарушения функции дыхания требует больше времени, пациенту устанавливают трахеостому. Это более сложно технически и требует дополнительных приспособлений. Человек может жить с трахеостомой столько, сколько потребуется. При этом он сохраняет возможность питаться и говорить.

Коникотомия (Крикоконикотомия) — операция, которую проводят при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и необходимости обеспечения поступления кислорода в них. Нельзя сказать, что техника проведения коникотомии у взрослых достаточно проста, но эту манипуляцию можно проводить при экстренной необходимости. Не многие смогут решиться на эту операцию.

Проводя эту процедуру в экстренной ситуации вне стационара, нужно проколоть крикоперстеневидную мембрану между перстеневидным и щитовидным хрящом (в народе его называют кадык) любым подручным инструментом — кухонным ножом или толстой иглой и желательно ввести в отверстие любую трубку, например, от шариковой ручки. Как вы понимаете, в экстренной ситуации под рукой этого может не оказаться.

Пример из жизни: Компания молодых людей, среди которых были врачи, в уличном кафе отмечали праздник, смеялись, веселились. Одной из девушек кусок шашлыка попал в горло, закрыл дыхательные пути – асфиксия. Сначала никто ничего не понял и не успел сориентироваться. Смерть наступила в течении нескольких минут.

Что это такое

Коникотомия проводится при различных стенозах, нарушениях проходимости верхних дыхательных путей. Она заключается в рассечении перстневидной связки или введении в трахею пункционной иглы, по проекции которой вводится расширитель или катетер для подачи кислорода. При некоторых заболеваниях или несчастных случаях показана экстренная коникотомия, техника выполнения которой подручными средствами может спасти людям жизнь.

• перстеневидный хрящ
• щитовидный хрящ

Следует помнить, что сразу за дугой перстеневидного хряща находится щитовидная железа, ее повреждение вызывает сильное кровоточение.
Одна из методик проведения коникотомии заключается в следующей последовательности действий: необходимо пальпаторно определить локализацию дуги перстеневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят строго по средней линии шеи сразу над дугой перстеневидного хряща режущей кромкой кверху. Затем скальпель одним движением вкалывают в гортань на глубину около 1,5, но не более 2 см. Далее, не извлекая скальпель, делают небольшой разрез кверху на несколько мм. В завершении нужно убрать скальпель и вставить трубку для подачи кислорода пациенту.

Коникотомия и трахеотомия имеют отличия, которые заключаются в уровне рассечения трахеи. Поэтому при заболеваниях верхних дыхательных путей делают трахеотомию, которая может быть временной и постоянной, и ее же используют для наложения стомы. Высокое рассечение трахеи во время коникотомии может вызвать воспалительные реакции и изменения в области голосовых связок, что опасно. При необходимости длительного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (опухоли, стеноза) ставят трахеостому.

Показания и противопоказания

Если нарушена проходимость верхних дыхательных путей, то проводится экстренная коникотомия, показания к которой включают наличие стеноза верхних дыхательных путей из-за ларингоспазма, слизи, вследствие физических, химических воздействий или аллергической реакции. Ее также применяют при дыхательных нарушениях у новорожденных, когда сложно обеспечить достаточное поступление кислорода.

Экстренная коникотомия у детей, техника выполнения которой мало чем отличается от проведения ее у взрослых, должна проводиться только специалистами. Направление иглы должно идти по срединной линии, строго по ходу трахеи из-за высокой вероятности повреждения щитовидной железы, сонной артерии или яремной вены. Чтобы избежать осложнений при коникотомии, возможность повреждения сосудов часто является противопоказанием к этой манипуляции, если возраст ребенка меньше восьми лет, а врач, который проводит такую манипуляцию, не имеет достаточного опыта. Это может привести к кровотечению и летальному исходу.

Анестезия

По экстренным показаниям коникотомию часто могут проводить в домашних условиях и даже без анестезии, так как в этот момент важнее обеспечить доступ кислорода больному, чем обезболить его. Но при плановых показаниях, а именно ухудшении функции дыхания и необходимости проведения кислородотерапии, она проводится под местным обезболиванием.

Этапы и инструменты

Если показана экстренная коникотомия, методика и алгоритм выполнения ее прост:

• после обработки передней поверхности шеи дезинфицирующим средством делают пункцию перстневидной мембраны (связки);
• после пункции к игле или катетеру с помощью шланга подключают кислород. Скорость его введения нужно отрегулировать во избежание баротравмы легких;
• для длительного использования катетер закрепляют лейкопластырем.

Техника выполнения коникотомии также рассмотрена в видео, с которым вы можете ознакомиться, чтобы получить более детальное представление о процедуре.

Укладка для коникотомии представляет собой набор, который может быть одноразовым или многоразовым. В набор инструментов для экстренной коникотомии как в детский, так и для взрослых, входит: скальпель, пункционная игла большого диаметра со шприцем или игла с проводником и катетером, который ставят после прокола перстневидной связки.

Эта экстренная процедура выполняется при остром нарушении дыхания, вызванным ларингоспазмом у больного, когда нет возможности провести интубацию или трахеотомию. После нее, если восстановить проходимость дыхательных путей у пациента сложно, делают трахеотомию и ставят трахеостому. Отверстие и рана от предыдущей манипуляции постепенно заживают самостоятельно.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском - трахеостомия.

Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.

Инструменты для проведения операции:

1. узкий остроконечный скальпель

2. кровоостанавливающий зажим

3. хирургические и анатомические пинцеты

4. тупые крючки для раздвигания раны

5. изогнутые ножницы

6. расширитель трахеи

7. набор трахеотомических трубок.

Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.

Выбор способа анестезии:

1. В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.

2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.

3. Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

4. Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом.

5. Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии.

6. При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.

Техника верхней трахеотомии:

У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.

Техника нижней трахеотомии:

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:

Ø возникающие во время операции

Ø причиняемые канюлей

Ø возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы:

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.

Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем впоперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.