Страница 38 из 77

1. ЛЕЧЕБНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В последние годы появилось довольно большое количество работ, сравнивающих результаты применения Этиотропной терапии самостоятельно и в комбинации с пневмотораксом. Выводы их совершенно однородны: эффект совместного применения обоих методов заметно лучше, чем каждого из них, взятого изолированно. Кроме того, у некоторого числа больных процесс не поддается этиотропной терапии. У одних с самого начала болезни туберкулезные микобактерии устойчивы к одному или к обоим из главных противотуберкулезных препаратов. Из года в год число таких больных медленно нарастает. Однако много больше заболеваний, при которых микобактерии становятся устойчивыми за время лечения. Наряду с этим существуют процессы, рефрактерные к противотуберкулезным препаратам, несмотря на то, что вызвавшие их микобактерии чувствительны к последним Наконец, каждому фтизиатру известны больные, не переносящие этиотропных препаратов, или такие, показания к вдуваниям у которых бесспорны (тяжелое легочное кровотечение). Все написанное выше о лечебном пневмотораксе относится и к пневмоперитонеуму, конечно, если он применяется по правильным и достаточно узким показаниям.
ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Терапевтическое действие пневмоторакса определяется следующими факторами.

1. В спадающемся легком уменьшается эластическое натяжение тканей и, значит, делается меньше механическая травма, создаваемая последним для внутрилегочных патологических очагов.
2. При любом эффективном пневмотораксе, а особенно при избирательном, дыхательные экскурсии пораженного отдела легкого делаются меньше, а следовательно, уменьшаются и те ритмические нарастания натяжения туберкулезных очагов, которые происходят при каждом вдохе (относительный покой).
3. Уменьшение размеров легкого и эластического натяжения его тканей в ряде случаев ведет к спадению упомянутых выше очагов и, в частности, каверн, что облегчает их заживление.
4. Уменьшение дыхательных экскурсий пораженных отделов легкого ведет к замедлению в них тока лимфы и, следовательно, к задержке поступления из них токсических продуктов и уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного с соответственным подъемом защитительных сил организма.
5. Так как между интенсивностью дыхания и кровообращения в любом отделе легкого существует строгая согласованность, уменьшение дыхательных экскурсий в таком отделе ведет немедленно к замедлению в них тока крови и к тем же последствиям, что и упомянутый ранее лимфостаз.

Менее ясен механизм действия пневмоперитонеума. Бесспорным здесь является только уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. По причинам, о которых будет сказано ниже, нередко пораженное легкое спадается здесь больше. Оба указанных фактора имеют при пневмоперитонеуме те же последствия, что к при пневмотораксе.
Легкое при коллапсотерапии спадается, а не сдавливается. Ведь давление в полости плевры здесь, как правило, остается ниже атмосферного. Введение газа в полость плевры или брюшины уменьшает препятствия к действию двух сил. Первая - эластическая тяга эластических волокон и других тканей легкого, с одной стороны, и поверхностное натяжение тонкого слоя жидкости, покрывающего внутреннюю поверхность альвеол и мельчайших воздухоносных путей, - с другой.
Вторая - тонус нервно-мышечного аппарата легких. Рефлекторные реакции последнего объясняют много явлений, происходящих по ходу коллапсотерапии, в частности избирательное спадение больных частей легкого при некоторых пневмотораксах и больший подъем диафрагмы на стороне больного легкого в ряде случаев пневмоперитонеума.
Из сказанного вытекает, что оба разбираемых метода показаны только у тех больных, у которых очаги заболевания и окружающая их легочная ткань сохраняют свою эластичность и сократительность. Вместе с тем необходимо, чтобы здоровые отделы и сердечно-сосудистая система сохраняли способность компенсировать тот ущерб, который в той или иной мере наносится коллапсотерапией функций органов дыхания и кровообращения.
ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОМУ ПНЕВМОТОРАКСУ И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМУ. Первичные формы туберкулеза редко требуют применения коллапсотерапии. Поражение лимфатического аппарата корпя и средостения здесь слишком часто доминирует над изменениями в самом легком. И все же при прогрессирующем легочном очаге, особенно подвергнувшемся распаду, пневмоторакс или пневмоперитонеум могут быть показаны; первый - при верхнедолевой локализации процесса, второй - при нижнедолевой.
Наилучшим объектом для нехирургической коллапсотерапии и теперь остается инфильтративный туберкулез. В первую очередь речь идет об обширных поражениях и о тех, где имеются ясные полости распада. Если инфильтрат лежит в верхней доле, то показан пневмоторакс, если в нижней, то можно пользоваться обоими методами, но в первую очередь следует испытать пневмоперитонеум. При инфильтративном туберкулезе обоих легких сначала накладывают пневмоторакс на более пораженное легкое, а в случае отсутствия его положительного влияния на поражение второго легкого - и на это последнее. Если захвачены нижние отделы обоих легких, то показан пневмоперитонеум. Наконец, пневмоторакс может с успехом накладываться при инфильтративном туберкулезе легкого после резекции на другой стороне.
Сказанное относится и к инфильтратам, имеющим круглую форму.
Сложнее вопрос о туберкуломах. Нет оснований для коллапсотерапии и вообще для активного лечения при туберкуломах, представляющих в основном узел фиброза. Бесперспективна коллапсотерапия при преобладании в очаге творожистых изменений. При наличии в туберкул оме полости распада пневмоторакс может быть испробован только, если очаг поражения превратился в тонкостенную каверну.
При свежем очаговом туберкулезе пневмоторакс показан, если микобактерии устойчивы к основным этиотропным препаратам или если последние явно неэффективны. Вдувания имеют полный смысл при очаговом туберкулезе в фазе распада, особенно если каверна возникла недавно.
Диссеминированный туберкулез одного легкого с типичными тонкостенными кавернами является показанным для пневмоторакса. Угроза пневмоплеврита уменьшается благодаря применению этиотропных препаратов. При двустороннем диссеминированном туберкулезе и локализации каверн в верхних отделах легких при малой эффективности этиотропной терапии показан двусторонний пневмоторакс. Если же каверны лежат в нижних долях, то выгоднее пневмоперитонеум. Как и при других формах туберкулеза, перспективы здесь лучше при свежих процессах и тем хуже, чем более выражен склероз легочной паренхимы.
Коллапсотерапия при милиарном и цирротическом туберкулезе и при творожистой пневмонии нецелесообразна.
Появление этиотропных препаратов расширяет показания для коллапсотерапии при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе. Сами по себе эти препараты лишь редко приводят здесь к излечению, а пневмоторакс при относительно недавних заболеваниях со свежими кавернами и малым фиброзом дает хорошие результаты. Приведенные в начале раздела положения исключают применение коллапсотерапии при очень обширных фиброзно-кавернозных поражениях.
Вряд ли кто-нибудь станет теперь накладывать пневмоторакс по поводу туберкулезного экссудативного плеврита, но в отдельных случаях показана замена плевральной жидкости газом. Иногда это делается по приведенным выше показаниям для лечения поражения соответственного легкого. В других случаях создают диагностический пневмоторакс из-за подозрения на опухоль плевры.
Наличие каверны заставляет взвесить вопрос о желательности и возможности нехирургической коллапсотерапии. Последняя отпадает при очень больших кавернах, при толстой рубцовой их стейке и при расположении полости в непосредственной близости к плевре.
Обнаружение микобактерий в мокроте, а особенно их сохранение, несмотря на применение этиотропной терапии, является одним из доводов в пользу коллапсотерапии. Сходное можно сказать о кровохарканье, так как оно часто говорит об активности процесса. Кроме того, пневмоторакс, а в меньшей мере и пневмоперитонеум служат наиболее верными кровоостанавливающими средствами при легочных кровотечениях.
В прошлом выраженная интоксикация служила скорее показанием для пневмоторакса и пневмоперитонеума. Теперь разумнее перед началом вдуваний по возможности снизить остроту воспалительных явлений в очагах поражения и связанную с ними интоксикацию (если она значительна) при помощи этиотропных препаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИСКУССТВЕННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. Помимо указанных выше, существуют и другие местные и общие препятствия для коллапсотерапии. К первым относятся например, большая распространенность и длительность заболевания. Важны и изменения плевры. Сращения на стороне пораженного легкого могут помешать наложению пневмоторакса или созданию эффективного газового пузыря.
Плевральные сращения препятствуют пневмоперитонеуму, если они фиксируют диафрагму или иным путем делают спадение легких невозможным. При перитонеальных сращениях указанная операция вообще нежелательна.
Общие противопоказания для пневмоперитонеума уже, чем для лечебного пневмоторакса, так как он переносится легче организмом вообще и аппаратом кровообращения в частности. Зато местные препятствия здесь разнообразнее. Не следует прибегать к нему при наличии в полости живота каких-либо воспалительных процессов (аппендицит, аднексит, холецистит и т. д.), а также заболеваний, ослабляющих стенку живота (грыжи) или желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и т п.). Поучительно, что ряд авторов считает теперь противопоказанием для вдуваний туберкулез кишок и перитониты, включая и туберкулезные.
Туберкулез бронха отнюдь не препятствует пневмотораксу, но требует одновременного применения этиотропной терапии.
Снижая интоксикацию, эффективная коллапсотерапия улучшает функциональное состояние органов дыхания и кровообращения, но все механические последствия относящихся сюда лечебных процедур сказываются на указанных функциях неблагоприятно. Поэтому пневмоторакс и пневмоперитонеум допустимы лишь для тех больных, у которых нет недостаточности дыхания и кровообращения, вызванной туберкулезом, другими заболеваниями или, наконец, возрастными изменениями. Пневмоперитонеум в этом отношении предъявляет к организму меньшие требования.
Сопутствующие внелегочные локализации туберкулеза и даже благоприятно протекающий менингит теперь большей частью не являются препятствием для коллапсотерапии, если она показана по состоянию легких. Этого нельзя сказать о сопутствующих нетуберкулезных заболеваниях. В той или иной мере препятствуют коллапсотерапии все процессы, снижающие эластичность и сократительность легкого (пневмосклероз, эмфизема, пневмокониозы и т. п.), ухудшающие состояние сердечно-сосудистой системы, резко снижающие сопротивляемость больного или делающие сами по себе его прогноз безнадежным.
Когда вопрос о желательности пневмоторакса или пневмоперитонеума решен, остается выбрать момент вмешательства. Большинство современных фтизиатров считают, что во всех случаях надо начинать с этиотропной терапии и только при ее безуспешности или хотя бы после 2 месяцев такого лечения можно начинать вдувания.
Однако следует учесть, что коллапсотерапия - не только выход из положения при неэффективности этиотропных препаратов, но и проводимая вместе с ними позволяет нередко получить лучшие и более достоверные результаты, чем одни эти вещества, примененные изолированно. Поэтому вдувания должны начинаться одновременно с приемом лекарств. Иначе под влиянием первых успехов от противотуберкулезных препаратов надламывается решимость проводить более неприятную для больного и более кропотливую для врача коллапсотерапию. Вместе с тем недопустима и противоположная ошибка. Наложение пневмоторакса или пневмоперитонеума - не основание для отказа от этиотропной терапии. Последняя должна при этом проводиться так же, как она ведется самостоятельно, т. е. систематически и длительно. Третье правило заключается в том, что оба.вида терапии требуют еще на первом этапе лечения соблюдения больным покоя, в первые недели строгого постельного, в последующие 1-2 месяца - несколько менее строгого.
Излишне производить каждому больному перед наложением пневмоторакса бронхоскопию. Контракционные ателектазы пораженной доли легкого бывают у людей со здоровыми крупными бронхами не реже, чем у тех, у кого они поражены.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Первичное вдувание требует психологической подготовки. Если больной все же нервничает, то накануне и в день операции ему дают бромиды, малые дозы люминала или кодеин. Комната для вдуваний должна быть светлой, чистой и теплой. В ней не следует производить одновременно разные процедуры.
В комнате находится небольшой операционный стол или жесткая кушетка. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок - валик. В аптечке хранятся стерильный шприц с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, пантопоном, 1 % новокаином, 2% раствор хлоралгидрата. На столике с металлической или стеклянной крышкой помещается пневмотораксный аппарат последней конструкции, равно пригодный для наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума. В нем имеются 2 прозрачных баллона, один из которых градуирован. Их заполняют до половины 2,5% раствором карболовой кислоты или 5% хлорамина. Чистота вдуваемого газа обеспечивается ватными фильтрами. Первый очищает воздух, поступающий извне в газометр, второй фильтрует его повторно на пути из газометра к игле. Наконец, перед самой иглой ставят маленький фильтр, в отличие от предыдущих сменяющийся не раз в 15 дней, а ежедневно. Манометр аппарата заполняется до метки «О» водным раствором риванола, эозина или метиленовой синьки. Для прокола применяют иглы калибра 3 или 2, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Удобнее иглы с боковым отверстием, просвет которых редко засоряется при прохождении через грудную стенку.
Перед операцией врач моет руки водой с мылом и протирает их спиртом. Наложение пневмоторакса должно производиться с соблюдением всех правил асептики. Выполняют его обычно утром, до завтрака. Место для прокола выбирают на участке грудной стенки, свободном от плевральных сращений и возможно более удаленном от очагов поражения легкого. Здесь помогают в первою очередь рентгенологическое исследование и пальпация. Чаще всего прокол делают в четвертом - шестом межреберьях подмышечной области. Подходит для этого и область реберно-диафрагмального синуса, если при рентгенологическом исследовании видно, что он хорошо расправляется при вдохе. Далее проверяют на пламени или на влажной руке проходимость иглы и приступают к операции. Для этого больного укладывают на бок так, чтобы выбранная для прокола точка занимала наивысшее положение. Протирают здесь кожу спиртом или йод-бензином и, держа иглу как писчее перо, прокалывают ею кожу, мышцы и париетальную плевру, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Игла в это время сообщаeтся только с манометром, кран к газометру закрыт, жидкость в обоих баллонах стоит на одном уровне. Прокол плевры нередко ощущается больным как боль, а врачом как преодоление сопротивления. В тот же момент жидкость в ближайшем к игле колене манометра обычно поднимается и колеблется соответственно фазам дыхания. Записывают величины этих колебаний по цифрам на шкале манометра, т. е. удвоенными по отношению к расстояниям уровней жидкости от нуля, например, - 6-2. Значит, при вдохе давление было на 6 см вод. ст., а при выдохе на 2 см ниже атмосферного. После предполагаемого прохождения отверстия иглы через париетальную плевру манометр может давать показания следующих типов.

1. Колебаний жидкости в манометре нет. Возможно: а) закупорка иглы пробкой; б) еще не пройдена париетальная плевра;

в) отверстие иглы попало в спайки. В первом случае колебания появляются после прочистки иглы мандреном. Во втором случае они начинаются после продвижения иглы вглубь. Если причина «молчания» манометра - наличие в месте прокола спаек, то чистка иглы и ее продвижение не помогают и приходится ее извлекать. Делать это надо медленно, так как иногда при движении появляются отрицательные колебания манометра.

1. Жидкость в колене манометра, сообщающемся с иглой, поднимается, сначала колеблется синхронно с вдохом и выдохом, а затем останавливается так, что уровень жидкости в плевральном колене остается приподнятым. Наиболее вероятна закупорка иглы пленкой жидкости или частичное его закрытие тканевой пробкой. Последнюю пытаются устранить мандреном.
2. Манометр показывает ясные отрицательные колебания. В норме у больных туберкулезом они колеблются от 12 до 4 на вдохе и от 8 до 2 на выдохе. При таких показаниях вдувание можно производить.
3. Манометр показывает чрезмерное отрицательное давление, нередко с такими же чрезмерными дыхательными размахами (например,-20-10). Скорее всего, игла проникла в полость плевры, но подлежащий отдел легкого находится в состоянии викарной эмфиземы, а сама полость мала или эмфизематозны все дышащие отделы легкого. Вдувание производить можно.
4. Манометр показывает малые отрицательные колебания типа - 3-2. Возможно: а) париетальная плевра еще не пройдена; б) имеются обширные плевральные сращения или значительное снижение эластичности прилежащей легочной ткани; в) просвет иглы частично закупорен. В первом случае помогает продвижение иглы вперед, в последнем - прочистка иглы.
5. Жидкость в манометре колеблется около ноля. Например, на вдохе -2, на выдохе +3. Вероятно, отверстие иглы находится в легком. При первичном вдувании при таких показаниях манометра необходимо медленно извлечь иглу.
6. Манометр показывает давление выше атмосферного. Если колебания зависят от болезненности прокола и вызванного ею рез-

кого сокращения дыхательной мускулатуры, то через несколько мгновений они переходят в отрицательные. В других случаях положительное давление сохраняется. Иногда оно оказывается устойчивым, иногда же постепенно нарастает. Дыхательных колебаний давления чаще не отмечается. Наиболее вероятно попадание иглы в просвет кровеносного сосуда. Поэтому необходимо немедленно извлечь иглу, уложить больного горизонтально и не повторять в этот день попытки вдувания.

1. Манометр показывает «парадоксальные» колебания - давление нарастает при вдохе и падает при выдохе. Так бывает, если отверстие иглы оказывается в брюшной полости. Между листками плевры подобное давление создается иногда при парезе диафрагмы или в небольших наддиафрагмальных пузырях, прилежащих к ригидным отделам легкого. Введение газа в полость брюшины вызывает здесь гораздо меньший подъем давления, чем вдувание его в полость плевры.

При неясных показаниях манометра не рекомендуется двигать иглу взад и вперед, так как при этом теряется представление о местонахождении ее конца. Не менее опасно просить больного покашлять. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, то иглу следует извлечь, хотя и возможно, что кровь затекла из грудной стенки. Наконец, при первичном вдувании следует избегать повторных проколов.
Если больной не жалуется на сильную боль или ощущение возрастающего давления, не кашляет и манометр регистрирует описанные выше отрицательные колебания, то начинают вдувание, открыв кран, сообщающий иглу и плевральную полость с газометром аппарата. Жидкость в баллонах устанавливают на одинаковом уровне и газ течет в полость плевры под влиянием «присасывающего действия легкого». После вхождения 25 мл проверяют давление, разобщая газометр с плеврой. Если показания манометра не отличаются от начальных, то вдувание возобновляют, часто проверяя плевральное давление, вводят в среднем около 300 мл газа. Только при больших кровохарканьях поддувают больше, например 500-600 мл.
При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл газа возрастает примерно на I-2 см вод. ст. Если же подъем происходит скорее, то можно думать о ригидности легкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление по ходу вдувания почти не меняется, что говорит о большой сократительности легкого и об отсутствии плевральных сращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время вдувания и его падение в моменты, когда подача газа прерывается, заставляет думать о сращениях, между которыми газ медленно расходится.
По окончании операции иглу медленно извлекают и смазывают йодом место прокола. Если последнее кровоточит, то придавливают его тампоном. Затем оставляют больного немного полежать или отвозят его на каталке в палату, где укладывают в постель. Ход вдувания записывают в журнале или на индивидуальной карточке примерно так: -8-6: 300: - 6-4 (давление до вдувания - количество введенного газа - давление после вдувания).

ТЕХНИКА ПОДДУВАНИЯ. Техника поддуваний почти не отличается от описанной выше. Она упрощается из-за того, что игла вводится в плевральную полость, уже содержащую газ. Место прокола избирают вблизи предыдущего, но не слишком близко, чтобы не травмировать повторно один участок плевры. Прокол делают так же, как при первичном вдувании, и манометр регистрирует колебания одного из описанных выше типов. Если давление оказывается выше, чем при окончании предыдущего, то предполагают самопроизвольный или травматический пневмоторакс или пневмоплеврит. Если же давление стало ниже, чем в начале первого вдувания, то можно думать о расхождении спаек или о рефлекторном сокращении легкого. Если показания манометра подтверждают нахождение иглы в полости плевры, начинают поддувание. Ведут его не торопясь, под небольшим давлением (обычно достаточно, если оно равно +4, +5 см) и проверяя последнее в плевральной полости после введения каждых 100 мл. В конце поддувания оно должно быть, как правило, не выше атмосферного. Дают в среднем 300- 600 мл (при двустороннем пневмотораксе несколько меньше).
Частоту поддуваний и дозы газа определяют на основании данных рентгенологического исследования, клинического наблюдения и манометрии. Если рентгеноскопия обнаруживает небольшую прослойку газа, то первое поддувание делают на следующий день после первичного вдувания, если большую, - то через день. Далее идут 3 поддувания через день, а затем промежутки увеличивают с тем, чтобы постепенно довести легкое до оптимального спадения, момент которого определяется клинически и рентгенологически. Нужно избегать смещения средостения, больших колебаний размеров спавшегося легкого, нарушений газообмена и слишком медленного развертывания пневмотораксного пузыря. При двустороннем пневмотораксе сначала следует делать вдувания с обеих сторон в один сеанс, чтобы избежать смещения средостения.

ПЛЕВРОСКОПИЯ И ПЕРЕЖИГАНИЕ СРАЩЕНИЙ. В начале пневмоторакса основной целью врача является постепенное развертывание газового пузыря и выяснение дальнейших перспектив лечения. Величина газового пузыря должна с каждым поддуванием нарастать, но без одышки и других неприятных симптомов. Уже в первые 2-4 недели необходимо выяснить, имеются ли плевральные сращения, препятствующие созданию эффективного газового пузыря. В худшем случае сращения эти таковы, что исключают возможность их пережигания и тем делают бесцельным продолжение вдуваний. В противном случае следует постепенно довести пузырь до размеров, позволяющих ввести в него торакоскоп, хорошо осмотреть имеющиеся сращения и при возможности пережечь их. Помня, что рентгенологическое исследование далеко не всегда дает точное представление об имеющихся сращениях, операцию торакоскопии надо производить всем пневмотораксным больным, у которых есть спайки И имеется достаточно большой газовый пузырь. При отсутствии спаек или после их устранения легкое может спадаться по-разному: у одних больных оно довольно равномерно отходит и корню, у других - пораженные отделы легкого уменьшаются в размере больше, чем здоровые, и дыхательные их экскурсии также делаются значительно меньшими (избирательный пневмоторакс). Если в прошлом к такому положению особенно стремились, то теперь многие его боятся, ошибочно отождествляя с обтурационным ателектазом. На самом деле такое сокращение легкого (контракционный ателектаз) полезно, если оно ведет к спадению каверны. Вредным оно может стать в дальнейшем, если сменяется рубцовым склерозом, что отнюдь не обязательно.
Достигнув после пережигания или без него эффективного пневмоторакса, необходимо далее поддерживать достигнутые его размеры, не допуская слишком больших их колебаний. Для этого приходится каждому больному подбирать такие промежутки между поддуваниями, при которых введение 400-500 мл газа обеспечивало бы указанный устойчивый пневмотораксный пузырь. Такими же постоянными должны быть и плевральные давления, поддерживаемые все время на уровне ниже атмосферного.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Средний срок лечения при инфильтративном туберкулезе - год, при очаговом и диссеминированном туберкулезе с распадом - 1,5 года, а при свежем фиброзно-кавернозном - 2 года. Это сокращение продолжительности пневмоторакса особенно важно потому, что оно является основным методом борьбы с развитием тяжелых пневмоплевритов и пневмотораксной болезни.

Уверившись в полном практическом излечении больного при помощи всех имеющихся в наших руках диагностических методов, можно приступить к окончанию пневмоторакса. Основную роль среди указанных методов играют: 1) исследование мокроты (включающее ее посев), а при ее отсутствии - промывных вод бронха, 2) рентгенологическое исследование, включающее при малейшей возможности послойные снимки; 3) систематическое клиническое наблюдение. Окончание пневмоторакса должно производиться постепенно путем уменьшения доз вводимого газа. Постепенность нужна здесь, пожалуй, больше, чем в начале пневмоторакса, так как при склерозированном легком и нередко несколько пострадавшей сердечно-сосудистой системе приспособление организма к новым условиям происходит труднее, чем на первом этапе лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.
Если по ходу пневмоторакса возникает газовая эмболия, больного укладывают горизонтально с опущенной вниз головой, вводят ему подкожно или внутривенно сердечные средства или адреналин, быстро приводят колени к животу, сгибая в то же время ноги в тазобедренных и коленных суставах (способ Гевилера), вливают в вену раствор новокаина или делают клизму из хлоралгидрата и т. д.
Самопроизвольный пневмоторакс, возникший в результате надрыва легкого, нередко имеет характер клапанного и требует откачивания газа из полости плевры или применения какого-либо клапанного приспособления, например экспиратора Лельчицкого. Для предупреждения гноеродной инфекции следует вводить в полость плевры соответственные антибиотики. Травматический пневмоторакс, возникший от прокола легкого иглой и, особенно псевдотравматический, являющийся следствием рефлекторного сокращения легкого, требуют в большинстве случаев. Только покоя больного и спокойного выжидания. Так же следует относиться и к подкожной и медиастинальной эмфиземам. При наличии сильного кашля его необходимо энергично подавлять. При явлениях сдавления органов средостения приходится откачивать воздух из подкожной клетчатки. Профилактика перечисленных несчастных случаев сводится прежде всего к строгому соблюдению всех правил ведения лечебного пневмоторакса.
Чаще, чем несчастные случаи, встречаются осложнения, длительные расстройства, омрачающие лечебный пневмоторакс и порой значительно ухудшающие его результаты. Главные из них - пневмоплевриты и пневмотораксная болезнь. Первые встречаются в 4 видах. Начальные экссудаты появляются в первые дни лечения, возникают в основном рефлекторно. Они обычно малы и совершенно безобидны. Гораздо важнее туберкулезные пневмоплевриты, развивающиеся чаще в первые месяцы лечения и протекающие с лихорадкой и другими расстройствами. Действенная их профилактика заключается в наложении пневмоторакса только по строгим показаниям и в правильном комбинировании его с этиотропной терапией. Лечение свежего пневмоплеврита состоит в применений противотуберкулезных препаратов и кортикостероидов. В затянувшихся случаях вместо стероидов показаны туберкулин, климатотерапия и т. п
Эмпиемы, вызываемые различными гноеродными возбудителями, возникают обычно одним из двух путей. В одних случаях микробов заносит в полость плевры оператор, в других - они попадают туда при самопроизвольном пневмотораксе. И здесь профилактика сводится прежде всего к строгому выполнению изложенных ранее правил введения пневмоторакса.
Очень важны хронические серозные и гнойные экссудаты, вызванные ригидностью, нерасправимостью спавшегося легкого. Последняя создается чаще при наложении пневмоторакса по поводу слишком обширных поражений, а особенно при очень длительном спадении легкого. Описываемые экссудаты возникают обычно в периоде распускания пневмоторакса. Наилучшая профилактика подобных асептических пневмоплевритов заключается в отказе от слишком длительных пневмотораксов, в правильной борьбе с туберкулезными пневмоплевритами, в разумной постановке показаний для коллапсотерапии и в прекращении поддуваний при появлении признаков ригидности легкого. Терапия этих состояний очень сложна. Совершенно бессмысленно применение при таких асептических плевритах, вызванных нерасправимостью легкого и плевры, каких бы то ни было антибиотиков.
ТЕХНИКА ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА. Техника пневмоперитонеума в ряде отношений отличается от таковой при пневмотораксе. Здесь еще важнее не начинать вдувания сразу, после того как больной поел. Лучше делать это через 3-4 часа после завтрака. Для борьбы с метеоризмом прибегают к карболену и другим подобным препаратам, а перед вмешательством ставят очистительную клизму. Кроме того, больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь. Не накладывают пневмоперитонеум во время менструаций.
Если больной лежит на горизонтальном столе, то ему под таз подкладывают валик. При возможности наклона стола ему придают уклон примерно 30° так, чтобы живот был выше груди. Кроме того, некоторые наклоняют больного на правый бок. Излюбленным участком для прокола служит место по наружному краю прямой мышцы живота примерно на 2-3 поперечных пальца книзу и влево от пупка симметрично точке Мак-Бурнея Пригоден для прокола и участок средней линии живота на 2-3 поперечных пальца книзу от пупка.
Иглу вводят, как при пневмотораксе. В отличие от последнего манометр аппарата обычно не выполняет своего назначения и в особенности при первичном вдувании часто «молчит». В некоторых случаях он дает колебания около нуля типа +3-2. В отличие от плевральных их характеризует то, что при вдохе давление больше, а при выдохе - меньше. Чаще колебания манометра появляются только после введения 200-300 см3 газа. В большинстве случаев оператору приходится руководствоваться не показаниями манометра, а другими критериями, и прежде всего ощущениями своих пальцев. Для этого берут кожу по сторонам от места прокола пальцами левой руки и в образовавшуюся складку медленно вонзают иглу. Так постепенно преодолевают сопротивление кожи, наружной и поперечной фасций и брюшины, после чего игла как бы проваливается в пустоту. При производстве прокола можно обходиться и без создания описанной складки. Движения иглы должны быть медлительными, чтобы уменьшить шансы прокола кишки или сальника.
Проверить правильность положения иглы можно несколькими способами: 1) прочищают ее мандреном, что вообще совершенно необходимо, так как при игле без бокового отверстия канал ее очень часто забивается комочком ткани брюшной стенки; извлеченным из иглы мандреном проводят по ладони, проверяя, нет ли на ней крови, последняя может попасть туда из брюшной стенки или из образований самой полости живота, 2) далее можно присоединить к игле шприц и потянуть его поршень, появление крови указывает на ранение сосуда, а легкое насасывание газа - на прокол кишки; 3) наконец, можно присоединить к игле шприц со стерильным физиологическим раствором. Свободное вытекание последнего через иглу свидетельствует о правильном положении последней. Во всяком случае, при первом вдувании все эти предосторожности не являются излишними.
Убедившись в том, что игла введена правильно, начинают вдувать газ (воздух или кислород). В отличие от пневмоторакса здесь делают это под более высоким давлением. Введя 20-30 мл газа, измеряют давление в брюшной полости. Если оно резко подпрыгивает, то, следовательно, игла находится не там, где следует, или попала в ограниченный спайками участок полости живота. Исчезновение колебаний манометра может говорить о смещении иглы или о закрытии ее отверстия сальником. Если же манометр и первоначально «молчал», то приходится считаться только с тем, легко или преодолевая большое сопротивление течет газ из газометра. Считаются и с появлением болей, они сильны при вдувании в брюшную стенку. В этом случае, как и при появлении болей внизу живота, поддувание следует прекратить. Не страшны небольшие боли в плече и под лопаткой, связанные с раздражением окончаний диафрагмального нерва. Не вызывает тревоги и давление под ложечкой и в подреберье. В первое вдувание вводят от 300 до 600 см9 газа.
При этом одним из показателей правильности действий врача является исчезновение печеночной тупости из-за оттеснения указанного органа от брюшной стенки К моменту окончания вдувания манометр обычно показывает давление не более +8 +2. Иглу извлекают. Место прокола смазывают йодом. При жалобах больного на боли ножной конец его кровати поднимают, после чего тягостные ощущения обычно исчезают. Второе вдувание делают через 2-3 дня, третье - через 5 дней и далее каждые 7-15 дней. Разовая доза газа равна обычно 600-800 см3. Выбор дат и доз поддуваний для каждого больного производят в основном, сообразуясь с результатами клинического и рентгенологического исследований. При эффективном пневмоперитонеуме купол диафрагмы поднимается, достигая примерно до V-IV ребра (по передним отрезкам). Нередко диафрагма на пораженной стороне поднимается выше, что зависит от большей раздражимости нервно-мышечного аппарата больного легкого.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМЕ. Несчастные случаи при пневмоперитонеуме отличаются от описанных при пневмотораксе по частоте, механизму их возникновения и отчасти по характеру. Так, газовая эмболия бывает здесь чаще. Кроме того, наблюдаются подкожная эмфизема и кровоизлияния в стенку живота и в брюшную полость. Очень редки травматический пневмоторакс и медиастинальная эмфизема. Бесспорной реальностью являются, хотя и чрезвычайно редкие, гнойные перитониты. Они возникают из-за прокола кишечника или заноса инфекции во время операции.
И при пневмоперитонеуме возможны негнойные экссудаты в полости живота. Об истинной их частоте мы не имеем никакого представления, так как сливающаяся в малый таз жидкость почти недоступна рентгенологическому исследованию В ее обнаружении не помогает и просвечивание в разных позах, так как органы полости живота перемещаются при них туда же, куда и жидкость. О возникновении при пневмоперитонеуме хотя бы ограниченных перитонитов говорят два факта: появление по его ходу спаек брюшины и наблюдавшийся нами случай перитонеальной бляшки (на фоне газового пузыря), принятой за туберкулому и чуть не оперированной. Если у больного вялый брюшной пресс и вдувание газа в полость живота вызывает не подъем диафрагмы, а выпячивание брюшной стенки, то можно прибегнуть к пелоту типа предложенного В. Эйнисом.
Пневмоперитонеум должен вестись, как правило, совместно с длительной этиотропной терапией. Продолжительность лечения в удачных случаях может быть несколько больше, чем при лечебном пневмотораксе. Если через 1-2 месяца после наложения выясняется неэффективность одного или другого из описываемых нами видов коллапсотерапии, то нет никакого оправдания для продолжения поддуваний.

Чубарян Вартан Тарасович

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Рябов Георгий Вахтангович

Рябов Георгий Вахтангович Заведующий отделением для больных урогенитальным и костно-суставным туберкулезом Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Ко всему этому тяжелому комплексу патофизиологических нарушений в условиях широко открытого пневмоторакса присоединяется и нарушение вентиляции легких, возникающее также вследствие нарушения равновесия между правой и левой стороной. Так как на стороне пневмоторакса внутригрудное давление остается равным атмосферному и в фазе вдоха давление падает только на неповрежденной стороне, то в этой фазе воздух поступает только в легкое неповрежденной стороны, и притом не только из атмосферы, но и из легкого, находящегося под пневмотораксом (см. рис, 21-а). При выдохе же часть выдыхаемого воздуха изгоняется не только в окружающую атмосферу, но и в легкое поврежденной стороны. Этим в еще большей степени нарушается функция дыхания. И чем сильнее пытается больной компенсировать данное тяжелое состояние учащением и углублением дыхания, тем сильнее сказывается нарушение равновесия обеих сторон, тем более тяжелую форму принимает весь описанный патологический комплекс.

Всякому врачу, участнику Великой Отечественной войны, работавшему в медсанбатах или полевых подвижных госпиталях, хорошо известна картина этого тяжелого состояния. Но достаточно прикрыть раневое отверстие резиновой перчаткой и слегка прижать ее к краям раны, как облик тяжело раненного - измученного, цианотичного, задыхающегося - преображается в течение нескольких минут: прекращаются изнурительная одышка и кашель, исчезает цианоз, и получивший облегчение раненый засыпает. На этом и основана неотложная хирургическая помощь данной категории раненых - ушивание пневмоторакса.

Описанный грозный клинический симптомокомплекс развивается исключительно при широко открытом пневмотораксе, т. е. тогда, когда воздух беспрепятственно может проникать в плевральную полость на вдохе и также легко изгоняться из нее при выдохе. Чем уже диаметр канала, сообщающего полость пневмоторакса с атмосферным воздухом, тем медленнее происходит эта циркуляция воздуха, тем менее ярко выражен описанный грозный симптомокомплекс. И так как в клинике туберкулеза проникновение воздуха в плевральную полость большей частью является результатом бронхоплеврального сообщения, причем в подавляющем большинстве случаев это бывает бронх малого калибра, то открытый пневмоторакс, как правило, не дает картины столь остро протекающего нарушения функции дыхания и кровообращения.

Отметим еще одну особенность. Вскрытие плевральной полости путем резекции ребра при эмпиемах, казалось, должно было бы также привести к развитию грозного симптомокомплекса широко открытого пневмоторакса. Однако в большинстве случаев этого не наблюдается потому, что у данных больных средостение к моменту операции оказывается уже фиксированным спайками. В результате при вдохе и выдохе не происходит ни значительного перемещения его из стороны в сторону, ни прогибания слабого места, а потому и открытый пневмоторакс переносится значительно легче. Таким образом, мы стоим перед парадоксальным, казалось бы, фактом: здоровые, крепкие люди неизмеримо тяжелее переносят широко открытый пневмоторакс, нежели туберкулезные больные.

В клинике легочного туберкулеза часто приходится иметь дело с другой разновидностью пневмоторакса, именуемой клапанным, или вентильным пневмотораксом. Сущность этой разновидности пневмоторакса заключается в том, что вследствие нарушения целости висцерального листка плевры возникает сообщение между плевральной полостью и системой бронхов, причем это сообщение обладает способностью раскрываться только на вдохе, на выдохе же оно замыкается. Иногда это бывает лоскутный разрыв плевры, при котором легочно-плевральный лоскут при выдохе закрывает доступ воздуха из плевральной полости в бронх. Чаще, по-видимому, это бывает вентильный механизм, обусловленный сужением одного из концевых бронхов, просвет которого раскрывается на вдохе, а на выдохе, при сокращении всей массы легкого, замыкается. В обоих случаях создаются такие условия, в силу которых при вдохе воздух поступает в плевральную полость, но при выдохе не изгоняется из нее. В результате воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока на глубине вдоха его давление не станет равным атмосферному. Однако и после этого при форсированном вдохе воздух может поступать в плевральную полость. Иногда же повышение давления в бронхе при кашлевом толчке также может способствовать проникновению воздуха в плевральную полость. В результате’ нередко в плевральной полости давление воздуха поднимается выше атмосферного, давление воздуха на легкое и средостение становится очень значительным, средостение смещается далеко в противоположную от пневмоторакса сторону и сдавливает противоположное легкое настолько, что дыхание и этого легкого становится недостаточным. Развивается удушающий механизм в буквальном смысле этого слова. Некоторые авторы в связи с этим склонны так и называть эту разновидность пневмоторакса «удушающим». Не столь редко этот пневмоторакс принимает угрожающий жизни больного характер: цианоз, одышка, резкое смещение сердечной тупости в противоположную от пневмоторакса сторону, смещение трахеи, легко определяемое пальпацией, ярко выраженное смещение тонов аорты и легочной артерии в ту же сторону (симптом Карпиловского), трахеальные хрипы - вот клинический симптомокомплекс, который позволяет без особого труда распознать этот пневмоторакс. Манометрия плевральной полости в этих случаях показывает положительное давление, т. е. выше атмосферного на несколько сантиметров водяного столба (+3, +5). Иногда можно заметить, что у больного отмечается даже сглаживание межреберных промежутков и бочкообразное выпячивание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса.

В этом случае методика оказания неотложной помощи несколько отличается от таковой при открытом пневмотораксе. При удушающем пневмотораксе необходимо постараться вывести излишек воздуха из плевральной полости и не допускать его нового накопления. Иногда достаточно бывает произвести прокол межреберья, чтобы достаточное количество воздуха само вышло из плевральной полости силой собственного давления, но чаще этим мероприятием ограничиться нельзя. Приходится активно и большей частью повторно эвакуировать воздух из плевральной полости пневмотораксным аппаратом. Иногда положение спасает игла demeure с колпачком из пальца резиновой перчатки, препятствующим поступлению воздуха в плевру, иногда подводный дренаж по Петрову. В некоторых случаях длительно незакрывающееся бронхоплевральное сообщение обусловлено спайками, препятствующими спадению перфорации. В этих случаях пережигание плевральных сращений быстро ведет к закрытию легочно-плеврального отверстия.

Из всего сказанного совершенно ясно, что только закрытый пневмоторакс представляет собой ту разновидность пневмоторакса, которая может считаться приемлемой в качестве лечебного мероприятия, удовлетворяющего основному закону лечебной медицины - прежде всего не вредить.

Мы предпослали вопросу об искусственном пневмотораксе характеристику различных типов спонтанного пневмоторакса не только из принципиально теоретических соображений, но еще и потому, что клиника спонтанного пневмоторакса занимает не последнее место среди осложнений, сопутствующих легочному туберкулезу, в том числе и в условиях искусственного пневмоторакса. Правильное распознавание этих осложнений и рациональные терапевтические мероприятия в таком случае должны войти в арсенал необходимых сведений каждого врача- фтизиатра.

Возвращаясь к вопросу об искусственном пневмотораксе, отметим, что мысль о применении его с лечебной целью у туберкулезных больных, зародившаяся в двадцатых годах XIX столетия, на протяжении шести десятилетий оставалась нереализованной, если не считать одиночных попыток некоторых авторов, не проявивших, однако достаточной настойчивости в разработке этого метода. И только в конце, прошлого века Форланини в серии докладов показал эффективность этого способа лечения легочного туберкулеза.

Девяностые годы прошлого- столетия таким образом и следует считать началом развития коллапсотерапии при легочном туберкулезе и, в первую очередь, искусственного пневмоторакса.

Первые же годы применения искусственного пневмоторакса дали ряд ярких образцов его высокой эффективности. Следует отметить, что показания к применению искусственного пневмоторакса не были тогда еще столь подробно уточнены, как в настоящее время. Пневмоторакс применялся часто в разгаре инфильтративной вспышки на фоне высокой лихорадки. Основным показанием к вмешательству считалась в то время односторонность поражения.

Пневмоторакс, начатый на фоне выраженного лихорадочного состояния, с особенной наглядностью проявлял свое антитоксическое действие. У больных, считавшихся обреченными, быстро снижалась температура, прекращались ознобы и изнурительные поты, прекращался кашель, (восстанавливался аппетит, и в течение 10-15 дней тяжелый больной приобретал облик выздоравливающего. В отдельных случаях этот разительный метаморфоз происходил еще быстрее; иногда высокая температура приходила к норме в течение одних только суток. Литература этого периода времени пестрит восторженными описаниями чудодейственных результатов применения этого метода при таком, как тогда считали, бесперспективном заболевании, как туберкулез легких.

Конечно, дело не обошлось без скептиков, старавшихся опорочить искусственный пневмоторакс. Однако эффективность метода была настолько очевидной, что в начале настоящего столетия он получил мировое признание и лег в основу целого ряда других, по преимуществу хирургических мероприятий, направленных к тому, чтобы привести пораженное легкое примерно к такому же коллапсу, как и при искусственном пневмотораксе (торакопластика, пломбировка, искусственный паралич купола диафрагмы и др.).

Таким образом, все говорило в пользу того, что теоретические замыслы привести больное легкое в состояние покоя, выключить его из акта дыхания путем заполнения плевральной полости газом, не только оправдали себя, но результаты практического применения лечебного пневмоторакса превзошли все, даже самые смелые ожидания.

Однако, по мере того как накапливался клинический опыт, становилось все более и более ясным, что механизм лечебного действия пневмоторакса одним только покоем объяснить нельзя. Клиника пневмоторакса выдвигала на очередь ряд сложных вопросов. Одним из наиболее трудных для понимания моментов являлся факт чрезвычайно быстрого устранения клинических проявлений интоксикации. Все то, что известно нам о сущности воспалительных процессов и клиники выздоровления, представляется нам в свете следующих взаимосвязей: воспалительный процесс является источником интоксикации. При благоприятном течении воспалительного процесса, по мере его угасания смягчается и затем исчезает симптомокомплекс интоксикации как результат уменьшения всасывания токсических продуктов воспаления.

Клиника искусственного пневмоторакса шла вразрез с этими представлениями. Так, выше мы упоминали о том, что токсический симптомокомплекс (лихорадочное состояние) вслед за наложением пневмоторакса иногда снимался чрезвычайно быстро в течение немногих дней, а в отдельных случаях всего в 24-48 часов. Все, что нам известно о природе туберкулезной вспышки, плохо мирится с предположением о возможности столь быстрого, можно сказать, молниеносного угасания туберкулезной вспышки. И клинические наблюдения скоро дали ряд примеров, свидетельствующих о несостоятельности столь избыточного оптимизма во взглядах на сущность лечебного действия пневмоторакса. В ряде случаев больные, получившие столь яркое улучшение и считая себя уже здоровыми, быстро прекращали лечение. По мере того как газ в плевральной полости рассасывался и легкое расправлялось, у этих больных снова нарастали явления интоксикации, так как для надежной стабилизации туберкулезного процесса, как теперь уже известно, нужны годы лечения искусственным пневмотораксом.

Таким образом, мы стоим перед парадоксальным фактом: при искусственном пневмотораксе интоксикация исчезает раньше, чем успевает угаснуть воспалительная реакция в зоне туберкулезного поражения. Это не укладывалось в представление о покое, как основе лечебного действия, и побуждало искать еще других объяснений. В дальнейшем выяснилось, что для достижения лечебного эффекта вовсе не требуется полного сжатия легкого пневмотораксом, что в большинстве случаев достаточно сокращения его объема меньше, чем на половину. Было также установлено, что такой неполный коллапс, не обеспечивающий иммобилизации, имеет все преимущества по сравнению с полным сдавлением легкого.

Наконец, лично нам пришлось столкнуться с фактами, которые вообще не укладывались в представление о состоянии покоя при искусственном пневмотораксе. В 1935 г. наше внимание было привлечено к тому на первый взгляд непонятному факту, что в некоторых случаях при наличии у больных большого газового пузыря с полным спадением легкого, введение в плевральную полость очень небольших количеств воздуха (100-150 мл) влечет за собой повышение давления на 10-15 см водяного столба. Этот факт вынудил нас подвергнуть анализу соотношения между манометрическим давлением и количеством вводимого газа. Наши вычисления покоились на следующей основе. Нулевое давление пневмотораксного манометра фактически обозначает атмосферное давление, которое с известными отклонениями приблизительно измеряется высотой ртутного столба в 760 мм, в переводе же на водный манометр составляет высоту столба в 988 см. Мы сочли возможным для простоты вычислений считать атмосферное давление равным 1 000 см водяного столба. Это не является погрешностью, так как подобные небольшие повышения барометрического давления не представляют собой исключительной метеорологической редкости.

Принимая во внимание, что колебания водяного манометра в процессе наложения искусственного пневмоторакса на вдохе и выдохе редко превышают амплитуду в 10 см, мы считали, что, допуская даже такую большую амплитуду колебаний, как 10 на вдохе и 0 на выдохе, мы в переводе на язык физики фактически имеем давление 990 на вдохе и 1 000 на выдохе, т. е., исходя из давления в 1 000 см водяного столба, мы имеем разницу давлений в 1% к исходному.

Это означает, что если на выдохе объем газа в полости пневмоторакса равен 1 000 мл, то на вдохе, при падении давления до - 10, он будет занимать объем 1 010 мл. Короче говоря, в процессе дыхания объем находящегося в плевральной полости газа на вдохе и на выдохе меняется на ничтожно малую величину, всего лишь в. пределах одного процента. Этой величиной можно пренебречь, как практически не имеющей значения, и считать, что объем газового пузыря на вдохе и выдохе не меняется. Между тем, всем, применяющим искусственный пневмоторакс, хорошо известно, что если пневмоторакс не осложнен экссудатом или плевральными наложениями, то обе половины грудной клетки совершают приблизительно одинаковые дыхательные экскурсии: расширяются реберные дуги, опускается диафрагма, увеличивается переднезадний размер. За счет чего же, спрашивается, возможно такое увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, если газовый пузырь не меняет объема? Ответ совершенно ясен - только за счет увеличения объема легкого (рис. 22).

Итак, легкое под пневмотораксом должно расширяться на вдохе и сокращаться на выдохе с такой же силон, как и без пневмоторакса. Легкое должно дышать, состояние иммобилизации в условиях пневмоторакса противоречит законам физики.

Этот вывод настолько противоречил всем нашим концепциям о сущности лечебного действия пневмоторакса, отрицание покоя казалось настолько абсурдным, что мы
не сразу поверили в правильность наших выводов. Однако длительные поиски ошибки в наших вычислениях не увенчались успехом. Многочисленные варианты решения этой задачи всякий раз приводили к одному и тому же выводу: иммобилизация легкого в условиях неосложненного пневмоторакса в корне противоречит законам физики. Легкое в условиях пневмоторакса должно совершать столь же активные дыхательные экскурсии, как и без пневмоторакса.

Одновременно с этим реальная действительность давала нам новые и новые подтверждения правильности наших элементарно математических выводов. Наблюдения за больными у рентгеновского экрана показали нам факты, мимо которых мы проходили раньше, не осознавая их значения. Было установлено, что легкое под пневмотораксом расширяется на
вдохе и сокращается на выдохе, и амплитуда дыхательных экскурсий достигает часто весьма значительной величины. И это оказалось закономерностью, а не исключением. Наоборот, исключение составляли только больные со старым пневмоплевритом и массивными отложениями на плевре.

Только после этого мы решились послать эти наблюдения для опубликования в журнале. Работа была опубликована, хотя один из рецензентов назвал ее «математической шуткой».

Таким образом, понятие об иммобилизации легкого в условиях искусственного пневмоторакса можно было считать несостоятельным. Оставался, однако, неясным вопрос об интенсивности дыхательных экскурсий легкого.

Рис. 22. Экскурсии легкого при закрытом пневмотораксе на вдохе и выдохе. Сплошной контур- положение грудной стенки и диафрагмы на выдохе; пунктирный контур-положение на вдохе.

Мысль о значении покоя, хотя бы относительного, настолько укоренилась в нашем сознании, что отказаться от нее было трудно. Это был период, когда рядом авторов, в том числе и мной, были завершены попытки наложения двустороннего искусственного пневмоторакса. Применение последнего можно было признать, лишь допуская состояние неполного покоя, так как было ясно, что полная иммобилизация обоих легких несовместима с жизнью. Все эти соображения подсказывали необходимость продолжить начатые исследования и попытаться определить количественную сторону легочной вентиляции в условиях искусственного пневмоторакса. Эти наблюдения были проведены сотрудником Воронежской туберкулезной клиники Б. Г. Файншмидтом. Они заключались в том, что у больных, которым предполагалось начать лечение искусственным пневмотораксом, при помощи газовых часов измерялись легочная вентиляция, объем среднего разового вдоха и минутный объем дыхания. После того как пневмоторакс был наложен и наступила полная адаптация больного к нему, эти измерения повторялись. В случае же применения двустороннего искусственного пневмоторакса эти измерения производились еще раз или два.

Полученные в итоге этого исследования результаты оказались неожиданными и в первое время заставили нас даже сомневаться в точности исследования. Однако четкость и постоянство полученных результатов свидетельствовали о ясно выраженной закономерности. Эти исследования показали, что после наложения искусственного пневмоторакса вентиляция легких не уменьшается, а увеличивается. В одних случаях это было увеличение разового объема (углубление) дыхания, в других - учащение ритма дыхания, в-третьих - и то и другое, а в конечном итоге минутный объем дыхания оказался увеличенным почти во всех случаях. В особенности ярко сказалась эта закономерность при двустороннем искусственном пневмотораксе. При нем увеличение минутного объема дыхания вырастало на 50-60 и даже более 100% по сравнению с исходными данными. Вскоре, однако, эти парадоксальные результаты исследования нашли для себя простое физиологическое объяснение. Если учесть, что в сократившемся под влиянием пневмоторакса легком уменьшаются размеры альвеол, а, следовательно, уменьшается поверхность газообмена между альвеолярным воздухом и легочно-капиллярной сетью, то ясным становится, что создаются условия, затрудняющие этот газообмен. Приспособление организма в этих условиях требует противопоставить данному фактору другие механизмы. Этим механизмом и является усиленная вентиляция, которая уменьшению поверхности газообмена противопоставляет повышение парционального давления кислорода в альвеолах. Не будь этого компенсаторного механизма, мы стояли бы перед фактом глубокого нарушения газообмена, несовместимого с жизнью человека. Еще быстрее развилась бы катастрофическая недостаточность газообмена, если легкие в условиях пневмоторакса находились бы в состоянии даже относительного покоя.

Итак, в условиях пневмоторакса иммобилизации легких нет, этот миф должен быть рассеян. Наоборот, при пневмотораксе естественным механизмом адаптации является усиление вентиляции, т. е. усиление дыхательных экскурсий.

Не все авторы, однако, согласны с этой точкой зрения. Наши оппоненты (Ф. А. Михайлов) противопоставляют нашей концепции мысль о том, что пневмоторакс обеспечивает механический покой избирательно только для пораженных участков легкого. Измеряя у рентгеновского экрана размеры легкого на вдохе и выдохе при искусственном пневмотораксе, наложенном по поводу правостороннего верхнедолевого лобита, Ф. А. Михайлов отметил, что изменение пораженной доли на вдохе и выдохе незначительно, что экскурсируют только здоровые отделы легких. Мы не считаем убедительным и доказательным данное наблюдение. Во-первых, автором не представлено данных в пользу того, что долевое затемнение не является результатом долевого ателектаза, при котором, конечно, увеличение размеров доли почти невозможно. Но гораздо более существенно другое обстоятельство. Допуская, что в силу утраты эластичности пораженные участки легких стали малоподвижными, мы должны признать, что здоровые отделы должны тем более сильно двигаться, так как легкое в целом, как показали опыты Файншмидта, в условиях пневмоторакса экс- курсирует сильнее, чем без него. Если стать на эту точку зрения, то нужно ожидать, что та часть легкого, которая усиленно движется, особенно легко ранима, что в этих отделах следовало бы наблюдать особенно быстрое развитие туберкулеза. Этого, однако, мы почти никогда не видим.

Наряду с оппонентами нам приходится встречать и такую категорию «последователей» излагаемой нами концепции, которые, ссылаясь на нас, утверждают, что будто бы лечебным фактором и является усиленное дыхание. Легкое излечивается будто бы потому, что оно сильнее («лучше») дышит. И то и другое не соответствует нашей концепции. Нигде и никогда мы не утверждали, что усиление дыхательных экскурсий легкого является тем лечебным фактором, на котором основывается терапевтический эффект пневмоторакса. Нигде и никогда мы не утверждали, будто иммобилизация легкого является вредным фактором, препятствующим развитию лечебного эффекта. Факты свидетельствуют о том, что операция торакопластики является весьма эффективным вмешательством, а в результате этой операции часть легкого или все оно приводится в состояние весьма значительного ограничения дыхательных экскурсий. Мы говорим, что в основе лечебного действия пневмоторакса и других методов коллапсотерапии лежит не иммобилизация легких, не их неподвижность, а иные, более глубокие причины, меняющие существеннейшим образом все биологическое состояние легкого. «Покой» же, по-видимому, может в какой-то мере способствовать лечебному эффекту, но не он является ведущим фактором при коллапсотерапии, и наличие его отнюдь не является обязательным для достижения полноценного терапевтического эффекта. Отрицая ведущую роль покоя в лечебном действии пневмоторакса, мы далеки от мысли дискредитировать ценность этого лечебного мероприятия. Наоборот, мы считаем, что на современном этапе развития медицинской науки этот метод остается пока непревзойденным лечебным методом. Но для того, чтобы мы им правильно пользовались и совершенствовали его, нужно постараться приникнуть в сущность его биодинамического действия на больной орган. Но для этого должны быть откинуты все несостоятельные концепции, в том числе и представление о роли иммобилизации как основного лечебного фактора.

Знаем ли мы в настоящее время биомеханизм лечебного действия пневмоторакса? К сожалению, нужно сознаться, что этот вопрос остается чрезвычайно мало освещенным, почти не разработанным. Мы считали бы целесообразным подойти к анализу его лечебного действия с точки зрения накопившегося клинического опыта, т. е. с учетом его несомненных достоинств и столь же несомненных недостатков.

В настоящее время нужно считать окончательно укоренившимся взгляд на туберкулез, как общее заболевание, как на туберкулезную болезнь. Удовлетворяет ли искусственный пневмоторакс понятию лечения всего организма, т. е. лечению туберкулезной болезни? На этот вопрос приходится ответить отрицательно, об этом свидетельствует огромное количество клинических наблюдении. Хорошо известно, что при замечательном, далеко идущем терапевтическом эффекте пневмоторакса, наложенного на одно легкое, мы никогда не имеем уверенности в том, что во втором легком не произойдет вспышки, вынуждающей нас спустя год - два - три прибегать к двустороннему вмешательству. Мы знаем, что при генерализованном туберкулезе значение пневмоторакса равняется нулю. Мы знаем также, что если пораженная часть легкого фиксирована спайками, то терапевтическое значение пневмоторакса обесценивается и требуются корригирующие операции для того, чтобы добиться коллапса пораженного участка. Таким образом, пневмоторакс является средством местного воздействия на одно из местных проявлений общей туберкулезной болезни. Это замечательное средство местного воздействия, которым, однако, не исчерпывается проблема лечения туберкулезнои болезни в целом. Исчерпывающий терапевтический эффект пневмоторакса мы получаем лишь в том случае если легочный туберкулезный очаг является тем ведущим звеном в течении туберкулезной болезни, блокирование которого имеет решающее значение в проблеме лечения. Все это говорит нам о том, что, подходя к вопросу о лечебных действиях пневмоторакса, мы должны искать света в состоянии коллабированного органа.

Едва ли нужно много говорить о том, что под влиянием пневмоторакса режим спавшейся легочной ткани существенным образом меняется: меняются условия кровообращения, как в силу чисто механических моментов, обусловленных сокращением эластической ткани легких, так в результате целого ряда рефлекторных импульсов, возникающих в измененных условиях поджатого легкого. Во- первых само состояние коллапса, в сочетании с раздражением плевральных листков, может явиться источником возникновения новых, необычных для данного легкого рефлексов, а, во-вторых, рефлексы, эфферентная дуга которых заканчивается в легких, дают иной конечный эффект, так как эффекторы находятся в иных условиях.

В одной из первых глав мы указывали на то, что многие из аллергических реакций протекают по типу вновь оргазованных (условных) рефлексов, сила и интенсивность которых зависит от степени сенсибилизации. Наши совместные с Г. С. Клочковой специальные исследования кожной реактивности показали, что, воздействуя на нервные окончания кожи различными фармакологическими средствами, мы можем усиливать или ослаблять интенсивность аллергической реакции. Давно известно, что в условиях полного наркоза, т. е. при выключении из рефлекторной дуги коры головного мозга, аллергические реакции не возникают. Все это свидетельствует о том, что рефлекторные факторы, развившиеся в форму своеобразных временных связей, накладывают свою печать на проявление аллергических реакций, усиливая их в одних случаях до степени тканевой катастрофы (некротическая реакция) или стирая их иной раз до степени полной ареактивности.

А. Г. Хоменко

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Впервые искусственный пневмоторакс (ИП) был применен для лечения больных туберкулезом легких итальянским врачом Форланини (Forlanini) в 1882 г., затем в 1883 г. в США Murphy. Во Франции Toussaint в 1880 г. и Potain в 1888 г. создавали искусственный пневмоторакс, аспирируя экссудат из плевральной полости у больных плевритом и вводя взамен него воздух. В России первые сообщения о искусственном пневмотораксе сделаны А. П. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем метод лечения с помощью искусственного пневмоторакса был детально разработан Ф. А. Михайловым и соавт., В. А. Равич-Щербо.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса связан прежде всего с коллапсом, т.е. спадением легкого. В самом начале применяли так называемый гипертензивный искусственный пневмоторакс, при котором легкое механически сдавливалось большим количеством воздуха, введенного в плевральную полость. Давление в плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе было положительным, т.е. выше атмосферного. Гипертензивный искусственный пневмоторакс применяли Saugmann (1914) и Muralt (1914). В последующем, после появления работ Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest и соавт. (1945), коллапс легкого стали вызывать с помощью значительно меньшего количества воздуха при давлении в плевральной полости ниже атмосферного.

Такой искусственный пневмоторакс называется гипотензивным. При нем коллапс легкого обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным сокращением эластичной легочной ткани, поэтому обязательным условием создания гипотензивного искусственного пневмоторакса является сохранение эластичности легочной ткани. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что приводит к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате чего создаются благоприятные условия для заживления каверны. Заживлению способствуют также развивающееся в коллабированном легком уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках.

Некоторые исследователи не разделяют точку зрения о целебном значении иммобилизации коллабированного легкого и «покое» легкого в условиях искусственного пневмоторакса (В. А. Равич-Щербо, А. Е. Рабухин). Согласно мнению этих ученых, в условиях искусственного пневмоторакса не происходит уменьшения вентиляции, коллабированное легкое экскурсирует, расширяясь при вдохе и спадаясь при выдохе, в легком усиливается лимфоообращение и возникает гиперемия вследствие усиления кровообращения, что способствует заживлению. Эти представления получили широкое распространение и признание. В процессах заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, а иногда более обширные.

Показания к применению . Сложившиеся представления о механизме действия искусственного пневмоторакса определили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных туберкулезом показания к искусственному пневмотораксу значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период искусственный пневмоторакс и другие методы коллапсотерапии были наиболее распространенными методами лечения больных туберкулезом легких.

Применение сочетания химиотерапии и искусственного пневмоторакса возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью искусственного пневмоторакса, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению химиотерапии. В связи с этим в современных условиях искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

Искусственный пневмоторакс может быть использован при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невозможно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда длительное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными, а также при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключающих лечение химиопрепаратами. Искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической каверны, реже - при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения искусственного пневмоторакса являются сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением искусственного пневмоторакса следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению искусственного пневмоторакса.

Противопоказаниями к наложению искусственного пневмоторакса также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т.е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссудативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения искусственного пневмоторакса.

Техника наложения искусственного пневмоторакса сравнительно проста. Больного укладывают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают индивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом-пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно - плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство.

Если просвет иглы находится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний манометра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении просвета иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200-300 мл). Для введения воздуха используют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком.

Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочистить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью искусственного пневмоторакса:

1. формирование газового пузыря, т.е. создание коллапса легкого;
2. сохранение искусственного пневмоторакса путем периодических вдувание воздуха;
3. прекращение искусственного пневмоторакса и расправление легкого.

В периоде формирования искусственного пневмоторакса основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200-300 мл воздуха через день (2-3 раза), затем по 300-400 мл 2 раза в неделю в течение 1-2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней, количество вводимого воздуха - до 400-500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптимального пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования искусственного пневмоторакса завершается оценкой его эффективности.

Достижению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пережигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструкции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), искусственный пневмоторакс. Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (селективно-отрицательный искусственный пневмоторакс), то эффекта не отмечается, и искусственный пневмоторакс должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спадение каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндобронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный механизм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны - ее увеличение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны искусственный пневмоторакс должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью искусственного пневмоторакса можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный искусственный пневмоторакс.

Основная задача во втором периоде - удержать легкое в состоянии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения искусственного пневмоторакса уменьшается до 3-6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения искусственного пневмоторакса добиваются расправления спившегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вводимого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что проявляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, несмотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление легкого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности искусственного пневмоторакса и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать искусственный пневмоторакс более 1 года.

Осложнения искусственного пневмоторакса могут быть обусловлены погрешностями в технике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, возникающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эмболия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необходимо уложить больного в положение Тренделенбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания - лобелий, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении искусственного пневмоторакса, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50-200 мл), травматический пневмоторакс может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут отмечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2-3 дня. Иногда травматический пневмоторакс протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или субплеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к искусственному пневмотораксу может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при травматическом пневмотораксе. В таких случаях искусственный пневмоторакс дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликвидируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

Пневмоплеврит . На любом этапе лечения с помощью искусственного пневмоторакса может развиться пневмоплеврит, который часто встречался в доантибактериальный период - более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пневмоплеврит развивался у больных, у которых искусственный пневмоторакс формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделении. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и искусственного пневмоторакса частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г. Хоменко, - до 11%, согласно сведениям JL С. Картезия, - до 11,3%, по материалам JI. А. Винник, - до 6,6%,

На любом этапе лечения искусственным пневмотораксом пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть сохраняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита искусственный пневмоторакс прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозинофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс, как и другие методы коллапсотерапии, был одним из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что искусственный пневмоторакс перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью искусственного пневмоторакса.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением находятся больные, леченные в прошлом с помощью искусственного пневмоторакса. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений - последствий искусственного пневмоторакса и самого туберкулезного процесса.

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Пневмоторакс: что это?

Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.

• В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.

Классификация заболевания

Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:

1. открытый , когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
2. Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Также выделяют:

• Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер).
• спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
• Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
• вторичный — возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
• искусственный или ятрогенный — создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

По наличию осложнений:

• Осложненный ( , кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
• Неосложненный.

Причины

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):

• Буллёзная болезнь лёгких.
• Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
• Инфекционные заболевания (пневмоцистная , ).
• Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
• Заболевания соединительной ткани ( , анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
• Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
• Грудной эндометриоз.

Симптомы пневмоторакса легких

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Общие симптомы у взрослых:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
• страх; слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

• эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
• внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Асфиксия;
• плеврит;
• инфаркт миокарда;
• диафрагмальная грыжа.

Первая помощь

Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:

• остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
• прекратить кровотечение.

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:

1. Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
2. при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
3. при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
4. при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
5. при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.

Реабилитация после пневмоторакса

1. Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
2. Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
3. Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
4. Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
5. Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.

Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.

Прогноз

Любой пневмоторакс легких требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы заболевания, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.