Ампутация стопы по пирогову последствия. Основные этапы ампутации голени по пирогову. Видео после ампутации бедра по Гритти

Краткий обзор по протезам стоп, изготавливаемых на фирме «Протезист»

В данном обзоре мы кратко опишем собственный опыт изготовления протезов при ампутации стопы по Лисфранку, Шопару, Пирогову. Подчеркнем, что мы не претендуем на новизну, (наверняка многие делают нечто похожее), материал выкладывается только для обобщения информации. И, конечно же, будет интересен опыт других протезистов и пациентов.

Ампутация стопы по Лисфранку.
Сложности: длинная культя, проблемы с внешним видом готового изделия, наличие подвижности в голеностопе и что с этим делать, отсутствие укорочения относительно здоровой конечности.

При такой ампутации изготавливают, как правило, следующие изделия:

— вкладной башмачок на основе кожаной гильзы со шнуровкой или на липучке. Плюс — хорошая косметичность. Минусы: достаточно быстро теряет свою функциональность, кожа перестает держать, очень хорошо впитывает запахи. Стопа, голеностоп, щиколотка полностью закрыты, не проветриваются, сложность изготовления и ремонта. Уровень подвижности — низкий (реже средний) из-за появления позже болевых ощущений (натертостей) в переднем отделе культи. В целом, идея хорошая, можно рассматривать его как дополнительный протез к основному;

— стелька-вкладыш. Проще делать, подвижность голеностопа полностью сохраняется, но необходима хорошая фиксация стопы за счет обуви. Уровень подвижности, как правило, низкий. Толчок носком практически отсутствует, хорошей динамики не получается достичь (только если за счет физической выносливости самого пациента). Как «силовое» протезно-ортопедическое изделие использоваться не может.

1.) Первый вариант изготовления протеза по Лисфранку.

Примечание. Сама идея подсмотрена на зарубежном сайте, попытки с ними связаться для получения более подробной информации — не увенчались успехом, поэтому дорабатывали сами.

Уровень активности — низкий, сохраняется подвижность в голеностопе. Гильза протеза делается на основе мягкой ортокриловой смолы, частично усиление углеволокном, естественно – освобождение переднего отдела культи от нагрузки и касания в гильзе. На фото ниже представлен законченный протез.

При таком подходе уже можно более детально поработать с линией переката в носковой части (не в полной мере конечно), что для таких ампутаций очень важно. Для комфорта, внутри гильзы присутствуют смягчающие вставки: в области пятки и на всю заднюю поверхность из норы-лунасофт 4-5 мм, спереди на подъем – пластазот 10 мм. В области свода стопы, после изготовления гильзы, приклеивается (снаружи) педилин для поддержания и стабилизации.

Для носковой части в данном случае использован вкладыш Реутовского завода — обрезается, обтачивается и приклеивается к гильзе. Мягкая гильза абсолютно не сковывает подвижность, легко надевается. Фиксируется широкой резиновой лентой с липучками. Толщина протеза в области пятки составляет пару миллиметров – толщина ламината. Так что сильно озадачиваться с разницей высот нет необходимости, может еще одна стелька под здоровую ногу. Это в случае, если не сильно акцентируется задача переноса линии переката назад.

С таким протезом ходьба улучшается однозначно, пропадает подшлёпывание, появляется неактивный полный перекат – «пятка-стопа-носок». Как силовой протез использовать сложно, но передвигаться уже можно гораздо комфортнее. С косметичностью не все хорошо, но тут приходится уже выбирать, что лучше. По сравнению со стелькой-вкладышем габариты, конечно, будут больше, но и возрастает удобство в ходьбе.

Возможные проблемы: мягкий ламинат — мягкий материал, изнашивается быстрее в принципе. Вертикальный лепесток в передней части наиболее склонен к износу, так как постоянно гнётся (это явная проблема увеличения срока службы и пока не решена). Такого протеза хватает примерно на 6-8 месяцев. Но, изготовить по сохранившемуся слепку новый, совсем не затруднительно – за день спокойно и совсем не затратно.

Ссылка на видео (Youtube.com) — .
Конечно, отличного результата не совсем достигли – у пациента правая нога с протезом голени и, так как до этого он ходил с бумажками в обуви, выработалась не очень хорошая (и т.д.) походка. Однако без протеза стопы уже не ходит, неудобно. На очереди изготовление новых протезов. Видео полное, вместе с надеванием.

2.) Второй вариант, уровень активности – средний.

Этот вариант является пробным на данный момент и практически копирует изготовление протеза по Шопару, описание которого выложено по адресу на сайте фирмы — .

Примечание. Кстати, общая конструкция самой гильзы представленных ниже протезов одинакова в принципе (отработано на практике) — максимальный захват голени, раскрывается сзади, окно в средней части по тыльной стороне, гибкие «крылья», одна липучка. Хорошо работает, удобно, в меру косметично, регулируемая степень затяжки. И не плохо работает на Пироговке — вместо цельной гильзы-тубуса и вкладыша с кучей вклеек.

По второму варианту требования пациента – много ходить и выполнять разнообразную работу. Поэтому первый вариант не стали рассматривать (слабоват) и сделали как по Шопару: блокировка голеностопа и перенос нагрузки при перекате на голень.

На фото представлен предварительно собранный протез с мягким вклыдышем из педилина 3 мм и наклейкой из пластазота 10 мм в передней части для смягчения и фото готового изделия.

Сама гильза делается достаточно тонкой, свободно раскрывается сзади. Усиливается углеволокном только область гребня большеберцовой кости для восприятия силовых нагрузок, передняя часть гильзы должны быть очень жесткой, не гнуться и не прогибаться, иначе могут быть проблемы.
В качестве протезной стопы можно использовать как Реутовский вкладыш, так и стопу «ОТТО-БОКК» 1Р9. Обычно, мы используем стопу по Пирогову 1P9 – хороший внешний вид, удобно работать, просто, ремонтопригодно и достаточно косметично.

Примечание. Вообще, стопа 1Р9 очень функциональна — можно резать как угодно, стачивать сверху, снизу, оклеивать потом вспененным при необходимости, легко менять, абсолютно спокойно приклеивается на Зигельхарц (деревянную часть стопы не использую, или очень редко). Можно было бы использовать углепластиковые стопы (улучшение динамики), но пока останавливает слабая возможность последующих доработок и невозможность подгонки высоты.

Продолжаем. В данном случае, чтобы максимально уменьшить высоту, стопа вообще не заводилась под пятку, оставалась только носковая часть. Под пяткой – только толщина ламината и донышко вкладыша. Опять же, индивидуальное внимание к линии переката.

Фиксируется протез одной липучкой вкруговую поверху (без всяких пряжек-рамок). Голеностоп конечно не работает, но уже можно абсолютно спокойно в ходьбе перенести вес тела на носок и толкнуться им при перекате, что само по себе очень важно. К определенной ограниченности движений можно привыкнуть, зато можно лучше ходить.
Очень большой минус получился – косметичность, с обувью трудновато.

На видео наглядный результат (Youtube.com) — .

Ампутация стопы по Шопару.
Вариант изготовления протеза при ампутации по Шопару описан на странице нашего сайта — «Протезирование при ампутации стопы по Шопару» (фирма «Протезист») , поэтому расписывать его не будем.

Возможны следующие улучшения (опробовано):

— вместо педилина можно использовать нору-airflex (мягче, комфортнее)

— максимально возможный захват пятки и щиколотки сзади (для облегчения надевания – косой разрез на вкладыше)

— вклейку на вкладыше (поднутрение) спереди делам из пластазота 10-12 мм (тоже комфортнее)

— липучка одна вкруговую, в крайнем случае, если липучка сползает, рамка

— от стопы 1Р9 остается только носковая часть – максимальное уменьшение высоты протеза.

Ампутация стопы по Пирогову.
Делаем все по такой же схеме. Даже не будем сравнивать с шинно-кожаным протезом – вес, удобство, косметичность, никакого металла, шарниров, шин и т.д. и т.п.
Фото (протез для мужчины):

Фото (протез для женщины):

И видео протеза стопы для женщины. Процесс надевания протеза не вырезан, поэтому длинноват ролик (Youtube.com) —

C уважением, фирма «Протезист»

Термин «ампутация» образован латинскими словами «аmpu» — вокруг и «tare» — очищать, отбрасывать. Ампутация на уровне бедра, несмотря на простую технологию проведения операции, сопряжена с высоким травматизмом и большой кровопотерей. При удалении различных отделов нижних конечностей действует принцип: чем дальше от туловища уровень отсечения, тем менее опасно оперативное вмешательство. Согласно международной классификации болезней (мкб) травматическая ампутация бедра и тазобедренного сустава имеет код S78.

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Однолоскутные фасциопластические ампутации

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Двухлоскутные операции

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
тендопластический: сухожильно-пластический;
костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
миопластический с мышцами-антагонистами.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

Одномоментные круговые методы иссечения

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Двухмоментные операции

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы:

Операция Пирогова. Операция Пирогова относится к группе костнопластических ампутаций голени, причем трансплантатом является остаток пяточной кости, который фиксируется на опиле костей голени и таким образом обеспечивает полную опороспособность конца культи (рис. 44).

Операцию Пирогова никогда не следует производить первично: все повреждения переднего отдела стопы, как правило, сопровождаются повреждением коротких мышц ее. Последние, потерявшие в силу травмы место своего прикрепления, сокращаются и в ряде случаев, будучи инфицированы, приносят к своему основанию патогенные микроорганизмы.

Поэтому нанесение стремеобразного разреза через подошву при производстве пироговской ампутации в большинстве случаев может сопровождаться внесением инфекции в операционную рану и повлечь за собой нагноительный процесс, который ликвидирует все возлагаемые на костнопластическую ампутацию надежды (рис. 45). Выгоднее произвести хирургическую обработку в области самого повреждения, выждать 2-4 недели и по исчезновении опасности развития нагноительного процесса и по образовании грануляционного вала в спокойной обстановке произвести ампутацию Пирогова.

Типичная операция Пирогова заключается в следующем. Разрез в виде стремени до кости, идущий через подошву от одной лодыжки к другой. Второй разрез, дугообразный, соединяет начало и конец подошвенного разреза и располагается впереди голеностопного сустава. Отсепаровывается кожа, перерезаются разгибательные сухожилия, вскрывается голеностопный сустав, удаляется таранная кость, а пяточная, остающаяся в своем нормальном ложе, перепиливается параллельно кожному разрезу (рис. 46). Кости голени перепиливаются на уровне середины лодыжек.

Пяточный бугор с мягкими тканями поворачивается на 90° кпереди и кверху и фиксируется к костному опилу костей голени швами. Это соответствует первичному предложению Пирогова и рассчитано на получение культи голени одинаковой длины с оставшейся здоровой ногой. По заживлении операционной раны и приживлении трансплантата получается булавовидная культя (рис. 47), покрытая кожей, вполне приспособленной к нагрузке весом всего тела. Такая культя позволяет больным передвигаться даже без протеза. Статические способности конечности сохраняются полностью, а динамические совершенно утрачиваются.

Приведенное описание соответствует так называемой «длинной» пироговской культе. Неудобство протезирования заключается в том, что поперечник пяточного бугра значительно уже поперечного опила костей голени в области лодыжек. В ряде случаев острые углы перепиленных лодыжек, выдаваясь за пяточный бугор, травмируют мягкие ткани и препятствуют пользоваться протезом. В настоящее время, особенно в случаях, когда превалируют требования большей косметичности, следует производить опил костей голени над лодыжками, что обеспечит получение вполне цилиндрической, а также и укороченной культи.

Последнее обстоятельство существенно важно для целей косметического протезирования, так как благодаря уничтожению булавовидности культи, увеличивающейся за счет оковки протеза, избегается несимметричность объемов и изменяется конструкция протеза.

Это дополнение характерно для так называемой «короткой пироговской культи».

Существует остроумная модификация, предложенная самим Пироговым (описана Пеликаном), которая заключается в следующем:

1) производится разрез мягких тканей до кости - от лодыжки до лодыжки через подошву;

2) обнажается пяточная кость и через эту рану перепиливается с расчетом получения кожно-подкожного лоскута, включающего в себя отпиленный пяточный бугор;

3) весь лоскут с питающими сосудами и сухожилиями сгибательной мускулатуры отделяется от костей голени до нижней ее трети;

4) производится полукружный разрез до костей по передней поверхности голени тотчас над лодыжками;

5) по пересечении сухожилий разгибателей обе кости голени перепиливаются, и весь задний отдел стопы с голеностопным суставом целиком удаляется;

6) тщательный гемостаз;

7) укрепление пяточного бугра к опилу костей голени тремя, четырьмя кетгутовыми швами, проведенными через костные каналы, сделанные шилом или дрилем;

8) кетгутовые швы на кожную рану;

9) стеклянный дренаж к костному опилу в наружный отдел зашитой операционной раны.

После операции надо наложить гипсовую шину по Юсе-вичу на культю до половины бедра при сгибании коленного сустава до 170°.

Гипсовая шина накладывается непосредственно на операционную рану без всякого подстилочного материала.

Изготовление гипсовой шины по Юсевичу крайне просто. Обычная лонгета (4 слоя марлевого бинта с большим количеством гипса между ними) на середине протяжения дважды заворачивается с краев и обращается в узкую (не шире 2-3 см) полоску (рис. 47а, а-б ). Эта центральная узкая часть накладывается на конец культи с известным натяжением, широкие части лонгеты распластываются по передней и задней поверхностям голени и бедра (рис. 47а, а-в ). Лонгета фиксируется мягким бинтом и удерживается руками помощников до ее полного застывания.

Применение гипсовой шины по Юсевичу позволяет:

1) получить достаточную фиксацию трансплантата;

2) извлечь дренаж через 48 часов не нарушая фиксации трансплантата; 3) произвести профильную контрольную рентгенограмму не через гипс (рис. 47а, г); 4) при гладком послеоперационном течении, не сменяя гипсовой шины, на 21-25-й день наложить круговую гипсовую повязку, под конец культи вгипсовать пробку для устранения укорочения и начать воспитание спорности пироговской культи.

Осложнения при производстве пироговской операции: 1) смещение пяточного бугра кзади (рис. 48) и 2) установка его в супинированное положение. Одной из причин, способствующих смещению пяточного бугра кзади, является тракция ахиллова сухожилия, устранять которую некоторые рекомендуют перерезкой последнего. При «длинной пироговской культе» это вполне возможно, так как пяточный бугор своим вращением кпереди и вверх перемещает прикрепление к нему ахиллова сухожилия, и последнее располагается не по задней поверхности, а на подошвенной.

Расположение трансплантата в супинационном положении зависит от плоскости опила как пяточного бугра, так и костей голени. Это супинационное положение всегда следует регулировать тщательной установкой пяточного бугра при подшивании его и исправлением неправильно расположенной плоскости опила.

Рис. 49. Шинно-гильзовый протез для культи голени после операции Пирогова с металлической полой "щколоткой". Длинная культя (модель Московского протезного завода).

Для последующего протезирования это обстоятельство является чрезвычайно существенным, так как приходится всю систему искусственной стопы и ее крепления при наличии супинированного пяточного бугра выносить кнаружи для устранения валкости при ходьбе.

Рис. 50. "Кожный столбик" - простейшее приспособление послеоперации по Пирогову.

Протезируется пироговская культя протезом, располагающимся на голени, снабженным металлической чашкой, соответственно форме конца культи. К этой чашке крепится искусственная стопа протеза, возвращающая ампутированному передний рычаг стопы и частичную эластичность походки за счет буферных приспособлений и носковых пружин (рис. 49). Простейшим способом протезирования является кожаный столбик для пироговской культи, который делается из блокованной кожи (блоковка кожи заключается в размачивании ее, затягивании на гипсовом позитиве и последующей сушке в сушильном шкафу). Благодаря этой обработке кожа при высыхании отвердевает и принимает скульптурную форму культи. Скульптурность же посадки обеспечивает наилучшую фиксацию протеза на культе с фиксирующим ремнем и толстой подошвенной набойкой, допускающей ходьбу по сыпучему грунту, грязи и пр. (рис. 50).

Этот простейший протез возвращает только функцию, но совершенно не отвечает требованиям косметики. Чрезвычайно интересно отметить, что за последние годы протезные предприятия Союза почти совершенно перестали снабжать ампутированных «столбиком». При укороченной пироговской культе возможно снабжение больных более косметичным протезом, предложенным инженером Покровским (рис. 51). Возможность изготовления этого протеза обусловливается достаточным укорочением конечности, которое восполняется искусственной «щиколоткой» (деревянная часть протеза, к которой крепится искусственная стопа и шины всего протеза) и стопой протеза. Необходимо отметить, что конструкция Покровского довольно хрупка (ломается металлическая шина) и может назначаться только лицам, не занимающимся физическим трудом. Особого внимания заслуживает ботинок-протез Ленинградского института протезирования, отличающийся легкостью и косметичностью (рис. 52).

Применяются, но редко, деревянные протезы, изображенные на рис. 53. Все системы протезов без голеностопного шарнира ломки и недостаточны в функциональном отношении.

Рис. 53. Деревянный протез для "длинной культи" после операции Пирогова.

Видоизменения способа Пирогова нашли отражение в модификации Гюнтера (рис. 54). Рис. 55, 56, 57 и 58 иллюстрируют расположение кожных разрезов по этому предложению. Получается более выраженная, чем при типично пироговской культе, булавовидность. Еще сильнее эта булавовидность выражена гри модификации Ле-Фора (рис. 59, 60 и 61). Протезирование в этих случаях еще более некосметично, чем протезы при типично выполненной костнопластической операции по Пирогову. Рекомендовать эти модификации следует в исключительных случаях.

Операция Сайма . В некоторых случаях, когда производство костнопластической ампутации по Пирогову нецелесообразно, а возможность использования подошвенно-пяточной кожи имеется, вполне целесообразно выполнение ампутации Сайма, которая заключается в следующем: стрeмеобразный разрез через подошву от лодыжки к лодыжке (рис. 62, 63) и наклонно к нему под тупым углом расположенный дугообразный разрез впереди голеностопного сустава (рис. 64, 65); последний вскрывается, вычленяется таранная кость, пяточная выделяется из своего ложа (рис. 66). Отсепарованные мягкие ткани над лодыжками обеспечивают доступ к ним и опил последних в косом изнутри кнаружи направлении (методика Ленинградского института протезирования; хрящевая поверхность большеберцовой кости остается нетронутой - рис. 676). Подошвенная кожа покрывает опил голени, соединяется с передним разрезом швами. Полученная несколько булавовидная культя (рис. 68, 69, 70) приобретает полную опороспособность конца и легко протезируется по типу пироговского протеза (рис. 71). Статико-динамические расстройства следующие: опорность или статика сохранена полностью, динамика конечности целиком утрачена, и восстановление функций возлагается на протез.

Операция Леви . Операция Леви относится к костнопластическим ампутациям, причем материалом для костной пластики является наружная лодыжка. Опил большеберцовой кости производится несколько выше лодыжки, а наружная лодыжка надпиливается изнутри (сохраняя свою связь с наружным отделом при помощи надкостницы), надламывается и подвертывается на опил большеберцовой кости, где фиксируется швами. Приросшая лодыжка принимает на себя концевую нагрузку при ходьбе. Недостатки этой ампутации: 1) избыточно длинная культя голени, которая требует усложнения протезирования в виде дополнительного кольца на укороченную «щиколотку»; 2) закругленный контур лодыжки слишком мал по своей площади для того, чтобы принять на себя полную нагрузку. Культя представляется несколько булавовидной и с точки зрения формы также исключает возможность применения рациональной конструкции протеза.

Чрезлодыжечная ампутация . Ампутация в нижней трети голени чрез- или надлодыжечная, произведенная по Вильмсу (надкостница оставляется на одном уровне с костным опилом, малоберцовая кость опиливается на 5 мм проксимальнее большеберцовой), с точки зрения протезирования совершенно непригодна из-за избыточно длинного рычага культи и необходимости снабжать ампутированных по этой методике протезом с укороченной «щиколоткой» и дополнительным кольцом над ней для укрепления шин.

Вся нижняя треть голени с точки зрения рационального протезирования является ненужной и мешающей этому протезированию (см. схему автора, рис. 12).

Современная конструкция протеза в целях косметики и наилучшей прочности требует некоторого пространства между культей и искусственной стопой для размещения крепления протеза с искусственной стопой - деревянной «щиколоткой». Поэтому избыточно длинная культя голени или, иными словами, вся ее нижняя треть является ненужной. Кроме того, обременяется функция коленного сустава, которому предстоит производить свою работу слишком длинным рычагом культи, отягощенным искусственной стопой протеза. Поэтому во всех случаях повреждений голеностопного сустава необходимо избегать ампутаций в пределах нижней трети и иногда даже производить костнопластическую ампутацию Бир-Кохера, начиная от нижней границы и в пределах всей средней трети.

Полагаю возможным производить отсечение нижней конечности в пределах нижней трети голени только в случаях производства «ампутаций по первичным показаниям». Как правило, подобные отсечения в дальнейшем потребуют ампутации, которую следует производить в ближайшие 1-2 месяца со строгим учетом местных и общих объективных данных (характер имевшего место нагноения, интенсивность грануляционного процесса в ране, отсутствие лимфангоита, лимфаденита, тромбофлебита, проксимальных инфильтраций и пр.).

После ампутации голени получается неопорная культя (если последняя не обработала костнопластически), так называемая «висячая культя» (Клопфер).

Статика, кинематика и динамика конечности после ампутации голени утрачиваются в значительной степени, и протез должен вернуть их ампутированному. Культи голени до окончания своего формирования снабжаются обыкновенно шинно-гильзовыми протезами, состоящими из кожаных гильз, приклепанных к металлическим шинам. Последние соединяются друг с другом шарнирами различной конструкции и допускают необходимые движения (восстановление кинематических свойств конечности).

В нижней части шины укрепляются на деревянной «щиколотке», соединенной с искусственной стопой. Благодаря этому сооружению восстанавливается статика конечности.

На рис. 72 изображен шинно-гильзовый протез, обычно применяемый при неопорных культях голени до одного года после ампутации. На рис. 73, 74 показаны облегченные деревянные и нитролаковые протезы для более старых культей, формирование которых уже закончено.

Операция Бир-Кохер-Альбрехта . Костнопластическая операция Вира, предложенная им в 1893 г., в первой своей модификации заключается в образовании костно-надкостничного лоскута из болыпеберцовой кости, который укрепляется на поперечном опиле обеих костей голени, сращивается с ним и обеспечивает культе возможность концевой опоры. Кохер внес дополнение в методику этой операции, предложив не отделять кожно-подкожного лоскута от костно-надкостничного, а сохранить нормальные взаимоотношения всех слоев в полной уверенности, что этим приемом улучшается и обеспечивается питание трансплантата, связанного со всеми покрывающими его тканями.

Операция по Бир - Кохеру с дополнениями Альбрехта производится следующим образом. Передне-внутренний длинный лоскут выкраивается с расчетом покрытия поперечника культи и расположения рубца на наружной-задней поверхности (по аналогии с методикой Тиля - рис. 75, 76). Кожа сподкожнойклетчаткой и собственной фасцией голени с боков и в своем дистальном отделе отделяется от мышц, последние придавливаются каким-либо инструментом (лопаткой Буяльского, распатором), обнажается болыпеберцовая кость с покрывающей ее надкостницей, которая крепким костным ножом прорезается до кости, отступив на 2-3 мм от внутренней и передней грани болъшеберцовой кости. Распатором отделяют бордюр из надкостницы, и весь лоскут выворачивают на лигатуре, создавая этим приемом удобства для выпиливания трансплантата, сохраняя целость всех анатомических слоев. Затем дистальная граница трансплантата надпиливается поперечным к длиннику врезом пилы (широкое полотно). Для того чтобы начать выпилку самого трансплантата необходимой толщины, нужно расположить полотно пилы строго параллельно плоскости болыцеберцовой кости, из которой трансплантат выпиливается. Это не удается, если не произвести дополнительного косого вреза, начинающегося значительно дистальнее конца намеченного трансплантата, после чего широкое полотно пилы может быть расположено строго параллельно внутренней плоскости болынеберцовой кости и выпиливание трансплантата удается очень легко (рис. 77 и 78).

Еще большее упрощение этой детали операции предложил Копылов: после очерчивания дистального края будущего трансплантата врезом пилы на глубину до 2-3 мм, дистальнее, на ширину полотна пилы, делается второй врез на такую же глубину, и участок плоскости кости между ними удаляется долотом. Таким образом получается ровная площадка на 3-4 мм ниже плоскости болынеберцовой кости, на нее укладывается пила, и выпиливание нужной толщины трансплантата совершается без всяких усилий, строго параллельно внутренней плоскости болыцеберцовой кости.

Толщина трансплантата не должна превышать 2-3 мм: чем он тоньше, тем успешнее протекает костная трансформация костей по пути приросшего трансплантата.

Выпиливание продолжается до проксимальной границы трансплантата (а расчет этот необходимо строить на поперечник голени в области будущего опила обеих костей ее). Широкое полотно пилы меняют на самое узкое для того, чтобы затем выпиливать по направлению к надкостнице с наименьшим радиусом кривизны. Мелкими пилящими движениями, избегая ранения надкостницы, покрывающей трансплантат, приподнимая дистальную часть трансплантата лопаточкой Буяльского или изогнутым распатором, удается обеспечить выпилку без повреждения надкостницы (рис. 79).

Когда трансплантат надломлен, он на надкостнице, как на петле, откидывается вместе с кожным лоскутом на переднюю поверхность голени. Изогнутым распатором надкостница проксимально смещается вместе с трансплантатом, и последний укорачивается у самой петли либо пилой, либо щипцами Листона, чтобы обеспечить необходимую длину надкостничной петли для поворота трансплантата в поперечном направлении над опилом обеих костей голени (рис. 80). Уголки трансплантата во избежание травмирования мягких тканей из глубины также закругляются щипцами Листона (рис. 81). На этом заканчивается обработка самого трансплантата.

Весь кожно-подкожно-надкостнично-костный лоскут покрывают компрессом с физиологическим раствором и переходят к ампутации голени. Кожный разрез в поперечном направлении начинается на 2 см дистальнее основания переднего лоскута, включающего в себя трансплантат, и проходит по наружно-задней и внутренней поверхностям.

Разрез проникает через кожу с подкожно и клетчаткой и собственную фасцию голени. На 2-3 см выше места прикрепления будущего костного опила пересекаются мышцы, которые оттягиваются помощником при помощи ретрактора или Ип1еитЫЙ88ит. Отступив на 2-3 мм к центру от места выпилки трансплантата, перепиливают обе кости голени на одном уровне. Передняя грань большеберцовой кости закругляется долотом или рашпилем во избежание травмирования мягких тканей из глубины. Благодаря обработке трансплантата (надкостница шире трансплантата и таким образом образует свободные края с трех сторон), последний фиксируется несколькими кетгутовыми швами к собственной фасции голени над поперечным опилом обеих костей (рис. 82).

Фиксации трансплантата предшествует тщательная остановка кровотечения, перевязка всех крупных сосудов и обработка нервов по методу, описанному в общей части. 3-4 шва на свободные края надкостницы обеспечивают полное соприкосновение трансплантата с костным опилом костей голени и настолько хорошо фиксируют его, что нет надобности в каких-либо дополнительных приемах фиксации.

Иногда наблюдаются нежелательные смещения трансплантата, возникающие в силу погрешностей техники или дефектов послеоперационного периода.

Предупреждение этого осложнения мы находим в предложении Куслика: до выпиливания трансплантата в его дистальном отделе шилом проделывается отверстие. Такое же отверстие прокладывают через наружный кортикальный слой малоберцовой кости (на расстоянии 3-4 мм от края ее опила). После выпиливания трансплантата, производства ампутации и тщательного гемостаза, трансплантат укладывается на опил обеих костей голени и укрепляется толстой кетгутовой лигатурой, проведенной через костные каналы в дистальном отделе трансплантата и опило малоберцовой кости. Подобная фиксация трансплантата совершенно устраняет возможность его смещения. Аналогичную методику проведения нескольких кетгутовых швов через костные каналы надколенника и опила бедра Куслик предлагает при производстве костнопластической ампутации бедра по Гритти.

Под костный трансплантат, по принятому Ленинградским институтом протезирования им. проф. Г. А. Альбрехта правилу, подводится стеклянный дренаж, и операционная рана зашивается. Фиксация ампутированной конечности производится гипсовой шиной Альберса при почти полном разгибании коленного сустава. Дополнение Альбрехта заключается в том, что: 1) надкостница, как описано, выкраивается шире трансплантата на 2-3 мм; 2) толщина трансплантата уменьшается до 2-3 мм; 3) для обеспечения строгой параллельности внутренней плоскости болынеберцовой кости линии выпиливания трансплантата дистальнее границы его выпиливается клин, который допускает расположить широкое полотно пилы в нужном положении; 4) благодаря свободным краям надкостницы узловые швы, фиксирующие трансплантат, располагаются на боковых поверхностях и не являются причиной образования пролежней и свищей при воспитании спорности конца культи.

Костный трансплантат через несколько месяцев рассасывается и на его месте возникает кость, плотно спаивающая обе кости голени и обеспечивающая полную выносливость культи к нагрузке. Это показано на схемах рентгенограмм рис. 83 и 84, а также на рис. 85, 86.

В некоторых случаях костнопластическую ампутацию голени по Вир - Кохер - Альбрехту следует дополнить полной или частичной резекцией головки малоберцовой кости. Это дополнение необходимо в случае слишком выраженного выпячивания ее, которое прогрессивно увеличивается под влиянием нарастающей атрофии малоберцовой мускулатуры (рис. 87).

Для наилучшей фиксации пластинки необходимо, чтобы последняя плотно прижила к опилу обеих костей голени. При полной резекции головки малоберцовой кости последняя теряет свою проксимальную точку фиксации, в результате чего может получиться диастаз между ней и трансплантатом, который прирастает только к болынеберцовой кости. Для устранения этого нежелательного осложнения и имея в виду необходимость обеспечить рациональную «голенную посадку» в протезе, мы применили в одном случае резекции головки малоберцовой кости оставление части соrticalis, соприкасающейся с болынеберцовой костью.

Чеоез несколько месяцев головка малоберцовой кости восстановилась в совершенно измененном состоянии. Ее трансформация совершилась под влиянием давления посадочного кольца протеза и получила вместо выпуклости - вогнутую поверхность наружного контура (рис. 88).

Протезирование в этих случаях в высокой степени кос-метично и допускает значительное упрощение конструкций. В ряде случаев при правильно проведенном воспитании культи в сравнительно ранние сроки (через 2-2 1 / 2 месяца после ампутации) возможно снабжение окончательным протезом жесткой конструкции. Применение протеза жесткой системы возможно потому, что культя приобретает строго цилиндрическую форму, является достаточно выносливой к концевой опоре, а рычаг ее достаточно длинен для уверенной фиксации протеза на самой культе. Женские протезы представляют собой нитролаковую гильзу до колена со стопой, допускающей ношение высокого каблука (рис. 89).

Фиксация этого протеза происходит обычным чулком, надеваемым на протез: этим чулком протез удерживается на культе при помощи обыкновенных подвязок дамского пояса. У мужчин в связи с большей физической нагрузкой протез дополняется небольшой шинно-гильзовой манжеткой на бедро, ограничивающей вращение протеза на культе. На рис. 90 изображен протез полуконечности для мужчин при опорной культе голени. Вес этих протезов чрезвычайно облегчен, что является важным условием для нормальной функции.

«Чувство земли» обеспечивается воспитанием спорности конца культи на подушке протеза.

Весьма целесообразно упорную подушку протеза делать из войлока или фильца и покрывать ее губчатой резиной, или применять вместо последней серый резиновый мячик, диаметром соответствующий поперечнику гильзы.

Как было указано выше, наилучшим местом для производства костнопластической операции Вир-Кохер-Альбрехта является средняя треть голени. В верхней трети голени костнопластическая ампутация нецелесообразна по двум причинам: 1) для образования нужной длины трансплантата приходится жертвовать большим участком полезного рабочего рычага, 2) расширенный эпифиз болынеберцовой кости, обработанный по методу Бунге, своим поперечником представляет достаточно широкую и мощную опорную площадку для того, чтобы быть приспособленным к концевой опоре без костнопластических мероприятий. Необходимо отметить, что малоберцовая кость короткой культи голени довольно часто отходит своим периферическим концом от конца большеберцовой кости и занимает вальгусное положение. Последнее абсолютно препятствует протезированию. Для обеспечения протезирования в этих случаях необходимо произвести дефибуляцию и создать нагрузку на опоро-способный конец костной культи большеберцовой кости. На рис. 91 представлен муляж с выраженной fibula valga.

Поэтому в верхней трети голени наиболее целесообразно производить апериостальную ампутацию болынеберцовой кости с обязательным одновременным удалением всей малоберцовой кости.

Операция Бунге . Апериостальный способ Бунге заключается в следующем: 1) выкраивается передне-внутренний лоскут, в который входит кожно-подкожная клетчатка и обязательно собственная фасция голени. Мышцы пересекаются на 4-5 см дистальнее предполагаемого усечения большеберцовой кости. Костный опил обрабатывается следующим образом: крепким резекционным ножом наносится круговой разрез надкостницы до кости; дистальная часть надкостницы ниже разреза отслаивается острым распатором в дистальном же направлении. Ни при каких обстоятельствах не следует при ампутациях отслаивать надкостницу в проксимальном направлении.

На 2 мм дистальнее края надкостницы, сохраняющей свою связь с костью, производится поперечный опил больше-берцовой кости. Передняя грань опиленной кости закругляется долотом или, что еще удобнее, рашпилем, напильником. Острой ложкой вычерпывается костный мозг на глубине 2 мм и закругляется внутренняя грань опиленной кости.

Во время Отечественной войны мы вычерпывания костного мозга не производили, а ограничивались лишь прижатием при помощи марлевого шарика для устранения некоторой тенденции его к выпячиванию из костномозгового канала.

Результаты оказались не хуже, и поэтому удаление костного мозга при производстве апериостальной обработки кости по Бунге производить не следует.

Кожно-подкожный-фасциальный лоскут покрывает собой всю ампутационную рану и подшивается к апоневрозу на задней поверхности поперечного сечения. Костная культя большеберцовой кости соприкасается только с собственной фасцией голени.

Мышцы, перерезанные на 4-5 см дистальнее костного опила, после своего сокращения оказываются расположенными вокруг конца костной культи и плотно спаиваются с ним мощным рубцом, благодаря чему коническая культя не образуется. Подвижность кожи и операционного рубца концевой поверхности культи сохраняется за счет того, что с костной культей спаивается только собственная фасция голени. Подкожная же клетчатка, расположенная между ней и поверхностной фасцией, обеспечивает нормальную подвижность, столь необходимую для успешного протезирования. Необходимое дополнение при операции Бунге в верхней трети голени - полное удаление малоберцовой кости: малоберцовая кость удаляется обязательно целиком с надкостницей во избежание регенерации ее при поднадкостничном удалении.

В это предложение на основании опыта Отечественной войны следует внести поправки: 1) полное удаление малоберцовой кости у коротких культей голени можно производить тогда, когда наружный и внутренний контуры мыщелков большеберцовой кости симметрично пологи; посадка в протезе в этих случаях будет хорошей (рис. 92); 2) при несимметричном контуре наружного мыщелка по удалении малоберцовой кости образуется выраженный выступ, осложняющий протезирование. В отих случаях полное удаление малоберцовой кости (экзартикуляция головки) производить не следует, а заменять ее косой резекцией (тонким долотом), оставляя часть головки в межберцовом суставе и повторяя строгую симметричность контуров внутреннего мыщелка (рис. 93).

Воспитание опороспособности конца культи по принятому методу обеспечивает прекрасную нагрузку на конец культи, который, в силу регенерации костных элементов через несколько месяцев после операции покрывается тонким слоем соrtiсаlis, представляется гладким, без всяких разрастаний, и вполне способным выдерживать нагрузку тела при ходьбе даже при очень коротких культях голени (от 4-2 см), но при условии вполне сохраненных движений в коленном суставе. Таких больных удается снабдить протезом с некоторым дополнением в виде заднего металлического клапана или протезом жесткой конструкции с вкладной кожаной гильзой (на резинках), удлиняющей короткую культю голени.

Все протезы для культи голени в пределах верхней трети, включая сюда и короткие культи, требуют дополнения в виде: 1) глубокой посадки, 2) внутренней вкладной гильзы, 3) задней шнуровки и клапана, 4) металлического клапана конструкции мастера Веля. Культи голени от 4 см и меньше могут быть протезированы только при условии полного разгибания в коленном суставе. Если полного разгибания нет и имеется контрактура в коленном суставе до 140-160°, протезирование с использованием культи следует заменять костнопластическими ампутациями бедра.

Операция Вулъштейна . Периостео-пластический способ Вулынтейна заключается в получении синостоза между костями ампутированной голени. Образование спаивающей костной массы получается не за счет костной пластинку как мы это наблюдаем при костнопластических ампутациях, а за счет периостального лоскута, который обрабатывается следующим образом: периостальный лоскут очерчивается крепким костным ножом на внутренне-передней плоскости болынеберцовой кости достаточной длины, чтобы покрыть в поперечном направлении концы костных культей. При отслаивании этого лоскута от кости предлагается пользоваться острым распатором для того, чтобы сохранить в связи с надкостницей элементы камбиального слоя. После отворачивания лоскута обе кости голени перепиливаются у его основания, и лоскут подшивается несколькими швами к надкостнице.

Нам кажется, что предложение Вулынтейна, технически более простое, чем костнопластическая ампутация, все же значительно уступает последней по своему окончательному результату. Мостик, образованный из надкостницы, никогда не продуцирует кость правильной формы, а представляется неровным, имеющим волнистые опорные контуры, что в конечном итоге отражается на опороспособности культи; это проверено исследованиями проф. Г. Н. Лукьянова и вполне подтверждается нашими наблюдениями.

Короткие кулъти голени . При коротких культях голени нередко наблюдаются контрактурные положения в коленном суставе. Причиной этих контрактур в ряде случаев является то, что некоторые ампутированные ходят на деревяжке.

В результате этих контрактур и травмы передней рабочей поверхности культи возникают множественные незаживающие язвы (рис. 94, 95), в ряде случаев требующие ампутаций бедра.

Вылущение голени . С точки зрения протезирования у взрослых вылущение голени производить никогда не следует по следующим причинам: 1) при этой операции культя бедра представляется избыточно длинной; 2) за счет расширения нижнего эпифиза бедра (мыщелки) культя имеет булавовидную форму; 3) спорность конца культи фактически невозможна потому, что нагрузка в подушке протеза располагается не на весь поперечник конца культи, а только на выступающие точки обоих мыщелков; 4) хрящевая поверхность мыщелков в области нагрузки подвергается дегенерации, прорастанию кровеносными сосудами и перерождению в соединительную ткань. Таким образом опороспособ-ность конца культи, если она и существовала в ближайшие после операции сроки, утрачивается в более отдаленные. К этому надо прибавить, что нередко наблюдались случаи краевого некроза лоскута и образования незаживающих язв на конце культи (рис. 96).

Для протезирования возникают следующие неудобства: 1) избыточно длинная культя не позволяет использовать новейшую конструкцию деревянного колена, для которого необходимо пространство от конца культи до линии коленного шарнира не меньше чем 6-7 см. Если этого пространства нет, то приходится делать протезы старинной конструкции (шинно-гильзовые) и размещать центр вращения коленных шарниров, скрепленных небольшими болтами, по бокам булавы культи бедра; 2) благодаря булавовидности культи приходится в этих случаях отказываться от облегченных протезов новейшей конструкции (нитролаковых и деревянных). Экзартикуляция в коленном суставе с точки зрения современного протезирования допустима только в случаях повреждений или заболеваний у детей. В этих случаях расчет на сохранение роста бедренной кости благодаря наличию дистального и проксимального эпифизов является оправданием вылущения.

Надколенник желательно сохранить в расчете на его использование по окончании роста в качестве материала для костнопластической реампутации. Несмотря на сохранение обоих эпифизарных хрящей, бедро после экзартикуляции в колене у детей все же отстает в росте, и возможность использования протеза усовершенствованной конструкции появляется в отдаленные сроки. Кроме того, следует учесть особую приспособляемость при ношении протеза в детском возрасте, совершенно отличную от подобной у взрослых. Дети, снабженные протезами, с удивительной ловкостью пользуются ими, частично опираясь концом культи о подушку последнего. Необходимо отметить, что снабжение растущего организма протезами жестких конструкций после односторонней ампутации вообще противопоказано. Приходится делать шинно-гильзовые протезы, имеющие расставку на голени с целью удлинения последней в связи с ростом здоровой конечности.

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости. К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д. В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Первичные ампутации

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

ожоги 4-й степени;
гангрена;
тотальное повреждение сосудов;
размозжение бедра;
повреждение нервов;
огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Вторичная ампутация

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
ожоги и обморожения;
образование инфекционных очагов в культе;
патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

Реампутация

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи. Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы. Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

недоброкачественные новообразования;
сахарный диабет;
болезнь Бюргера;
гнойно-некротическое поражение костной ткани;
хроническое поражение кровеносных сосудов;
туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В течение долгого времени в хирургии использовались такие ампутационные схемы, при которых удалению подвергались не только пораженные, но и здоровые участки кости. Такие операции совершались с целью «подгона» формы и размеров культи под стандартный протез.

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
максимальное сохранение функциональной активности конечности;
формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

рассечение мягких тканей;
обрезание кости и обработка периоста;
обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Ампутация голени

Удаление большеберцовой кости осуществляют, если некротизации подверглись только ткани стопы, а в дистальном отделе ноги кровь циркулирует в удовлетворительной степени. Ампутация голени осуществляется несколькими способами:

Костно-пластическая ампутация – предполагает иссечение камбаловидной мышцы, распил берцовых костей и перевязывание и подшивание крупных нервов и сосудов.
Усечение голени в средней трети по Burgess – сопровождается вырезанием двух мягкотканных фрагментов – короткого переднего и длинного заднего. После операции рубец образуется в верхней части культи, что создает оптимальные условия для протезирования.
Лоскутная операционная техника – предполагает вырезание длинного заднего и короткого переднего лоскута.

Если усечение осуществляют в нижней трети берцовой кости, седалищный нерв укорачивают без дополнительной обработки. Особое внимание уделяется резекции кожных нервов, так как их врастание в рубцовую ткань часто приводит к появлению болей.

Ампутация бедра

Усечение кости выше коленного сустава приводит к существенному снижению функциональной активности ноги. Ампутацию нижней конечности на уровне тазобедренного сустава проводят при неудовлетворительном кровообращении в тканях, возникающем на фоне гангренозного поражения. В процессе оперирования хирурги работают с бедренной костью, крупными кровеносными сосудами, а также обширным слоем мышечных тканей.

Существует несколько техник формирования опорной культи:

Операция по Альбрехту – костно-пластическая резекция бедра, которая проводится для изменения формы порочной культи в процессе реампутации.
Ампутация по Пирогову – конусно-круговое усечение конечности, которое используется исключительно в полевых условиях для профилактики инфекционного воспаления травмированной конечности. На границе отсечения кости формируют два лоскута – передний и задний. Длина каждого из них должна составлять 1/6 часть диаметра операционной раны.

Костно-пластическая операция не используется при тотальных сосудистых патологиях и ишемическом поражении мышц.

После наложения швов в прооперированной области оставляют дренаж и накладывают асептическую повязку.

Обработка надкостницы и туалет культи

Самым ответственным периодом в операции по усечению нижней конечности является формирование культи. От правильности медицинских манипуляций зависит ее пригодность к протезированию и необходимость реампутации. В хирургической практике прибегают к использованию двух методов обработки надкостницы:

Апериостальный способ. На уровне спила соединительнотканную оболочку кости пересекают циркулярным разрезом. Затем периост немного смещается, а костная ткань перепиливается чуть ниже области рассечения периоста.
Субпериостальный способ. Во время операции надкостница разрезается ниже линии перепиливания кости, после чего смещается в проксимальном направлении. На завершающем этапе периост зашивается над областью спила костной ткани.

Субпериостальный метод обработки периоста не применяется при оперировании пожилых пациентов, что связано с риском его срастания с костью.

При туалете культи проводятся следующие мероприятия:

перевязка крупных и мелких вен и артерий;
гемостаз (для профилактики септического воспаления);
обработка усеченных нервных окончаний.

От правильности выполнения вышеперечисленных процедур зависит вероятность возникновения у больных осложнений. Неудача при обработке нервов чревата их врастанием в соединительнотканные спайки.

Чтобы предотвратить осложнения, обработку нервов осуществляют одним из следующих способов:

Перерезанные нервные окончания аккуратно вшиваются в соединительнотканную прослойку.
Угловая резекция нервных стволов с последующим сшиванием волокон эпиневрия.
Сшивание концов нервов между собой.

После проведения вышеперечисленных манипуляций зашиваются наружные ткани культи. Мышечные волокна после операции быстро срастаются с костью, поэтому их не подшивают.

Техники ампутации

По технике усечения наружных тканей операции подразделяют на два вида – лоскутные и круговые.

Однолоскутные

После усечения поврежденной части конечности спил кости закрывается лоскутом тканей, который состоит из фасции, кожи и клетчатки. Сформированный во время операции край культи имеет форму торпеды или языка.

В процессе обработки тканей хирург «выкраивает» фрагменты мягких тканей так, чтобы рубцовые образования находились вне опорной части культи, к которой будет крепиться протез.

Двухлоскутные

После ампутации открытую рану закрывают двумя мягкотканными фрагментами, которые вырезаются из противолежащих поверхностей ноги. При расчете необходимой длины лоскутов учитывается следующие факторы:

диаметр операционной раны;
коэффициент сократимости кожных покровов;
способ обрезания кости.

В отличие от вышеописанного хирургического способа, двухлоскутная операция является более трудоемкой. Благодаря такому методу закрытия спила кости осложнения после оперативного вмешательства возникают нечасто.

Гильотинные (одномоментные)

В процессе оперирования мягкие ткани на уровне бедра рассекают круговым движением, после чего перепиливают кость. Этот способ ампутации чаще используется в случае неотложного оперирования пациентов, что может быть связано с:

огнестрельными ранениями;
автомобильными катастрофами;
производственными травмами;
падением с большой высоты и т.д.

Существенным недостатком одномоментной операции является образование порочной культи конической формы, при которой показано вторичное оперирование.

Двухмоментные

Удаление поврежденной части ноги, а также распиливание кости осуществляется в два этапа:

Рассечение кожи, подкожной клетчатки и оболочки мышц с их последующим смещением к проксимальному отделу конечности.
Разрезание мышечных волокон вдоль края натянутых тканей и распиливание кости.

Существенным недостатком такой операции является образование кожных складок в области культи, которые впоследствии приходится удалять оперативным путем.

Трехмоментные конусно-круговые

В данном случае ампутации подлежат участки поврежденной ноги, в которых находится только одна кость. Трехмоментные ампутации бедра по Пирогову проводятся в несколько этапов:

Разрезание кожи, клетчатки, соединительнотканной оболочки мышц.
Рассечение мышечных волокон вдоль сократившейся дермы.
Резекция глубоких мышц по краю оттянутой кожи.

После операции часто появляются рубцы в опорной части культи, которая к тому же может иметь конусную форму. Протезирование осуществляется только после реампутации, предполагающей иссечение спаечных образований и изменение формы тканей в области обрезанной кости.

Конусно-круговая ампутация была разработана Н.И. Пироговым, который использовал ее при лечении пациентов с газовой гангреной и боевыми ранениями. Плюсом метода является возможность оперативного вмешательства в полевых условиях без подготовки.

Послеоперационные осложнения

В период реабилитации примерно у 23% пациентов возникает одно из следующих осложнений:

некротизация мягких тканей;
предынфарктное состояние;
госпитальная пневмония;
бактериальное воспаление раны;
рецидивы хронических патологий ЖКТ;
тромбоз сосудов;
нарушение кровообращения в мозге.

Для предупреждения негативных последствий больные проходят антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Массаж, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура снижают риск возникновения легочных заболеваний и застойных процессов в мягких тканях.

Фантомные боли

Болезненные ощущения, которые возникают в ампутированной конечности, называют фантомными болями. Истинная причина их возникновения не установлена, поэтому этиотропных и патогенетических методов их лечения не существует. К типичным проявлениям патологии относят:

зуд в области пятки;
онемение пальцев ноги;
прострелы в ступне;
дискомфорт в колене.

Для купирования неприятных ощущений используют антидепрессанты и седативные средства. Они уменьшают выраженность симптоматики и препятствуют развитию у пациентов депрессивного состояния. Для скорейшего устранения послеоперационного осложнения рекомендуется прибегать к разработке конечности и тренировкам с использованием протеза.

Психологический настрой

Грамотно организованная психологическая поддержка в дооперационном и послеоперационном периоде позволяют ускорить адаптацию и привыкание пациентов к отсутствию ноги. Своевременное оказание помощи и внимание со стороны близких людей сокращают период реабилитации и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больных.

Позитивный настрой снижает вероятность возникновения болей в отсутствующей конечности и других послеоперационных осложнений. Специалисты уверены, что это связано с отсутствием факторов, негативно влияющих на функционирование нервной системы. В период восстановления рекомендуется выполнять предписания врача и не думать об отсутствии дееспособности.

Группа инвалидности

Реабилитация больных после усечения бедра занимает не менее 6-9 месяцев при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений. В зависимости от уровня ампутации пациентам присваивают одну из нижеперечисленных групп инвалидности:

I группа – устанавливается при коротких культях в области бедра сразу обеих ног с частичным ограничением функций верхних конечностей.
II группа – дается больным с протезированием бедра при сочетанном поражении второй ноги или обеих нижних конечностей на уровне голени.
III группа – устанавливается при частичном восстановлении функций утраченной ноги с помощью протеза.

Группа инвалидности определяется с учетом не только анатомического дефекта, но и наличия сопутствующих осложнений, влияющих на качество жизни и работоспособность пациентов.

Уход за культей после операции

Вероятность развития инфекции в прооперированных тканях во многом зависит от тщательности ухода за больными. При составлении реабилитационной программы должны учитываться следующие нюансы:

Уже на третий день после операции пациенты должны разрабатывать культю для предотвращения контрактур.
Через две недели снимаются швы, вместо которых накладывают повязку. В этот период следует начинать активные тренировки для повышения тонуса мышц и подготовки культи к протезированию.
Через месяц больные примеряют протез и активно разрабатывают конечность.

Ампутация ноги на уровне бедренной кости – сложная операция, которая приводит к инвалидности пациента. К радикальному хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, если сохранить конечность не представляется возможным. Показаниями к ампутации являются: гангрена, злокачественные опухоли, сосудистые заболевания, некроз кости и т.д. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений зависит от метода усечения конечности и соблюдения правил реабилитации.