Герб - какво е това? Защо киселините и герберът понякога не се лекуват с най-добрите лекарства? С билка ниска киселинност ще има киселини

Дисфункцията на хранопровода, причиняваща киселинен дисбаланс, има отрицателно въздействие не само върху горната част на стомашно-чревния тракт. Информацията за атипичните клинични прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) ще помогне да се избере адекватен терапевтичен подход и да се предотврати развитието на усложнения.

Рефлуксът е физиологичен акт на навлизане на съдържанието на стомаха или потока на стомашен сок в долната част на хранопровода. Част от течност или хранителна каша, която не е била използвана по предназначение, се нарича рефлукс. Това явление провокира свръхналягане, създадено в стомаха от хранителни маси и (или) газове.

При нормални физиологични условия стомашното съдържимо сигурно задържа специална мускулна клапа на границата с хранопровода, така наречения долен езофагеален сфинктер (LES). Тонът на LES се регулира от колебанията в киселинността на стомашния сок: алкализацията допринася за неговото разкриване и обратно.
Основните причини за рефлукс и развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест са:

• отслабване на двигателните функции на хранопровода;
• нисък мускулен тонус на LES;
• прекомерно интраабдоминално налягане;
• нарушения на стомашната перисталтика;
• повишена киселинност на стомашния сок.

Тези обстоятелства причиняват продължително "подкисляване" на хранопровода, особено долната му част, и лезии на лигавицата. Усещането за постоянно парене или повтарящи се пристъпи на киселини предполагат развитието на ГЕРБ.

Симптоми на патология

Дефицитът на LPS е основната причина за болезнените симптоми на ГЕРБ: както типични (киселини, оригване и увреждане на стените на хранопровода), ясно свързани с храносмилателния тракт, така и атипични, свързани с нарушени дихателни функции - така наречените белодробни симптоми на ГЕРБ.

киселини в стомаха

Лигавиците на хранопровода и стомаха, въпреки че се наричат ​​еднакви, имат напълно различна структура и предназначение. Попадането на кисел стомашен сок върху стените на хранопровода не е физиологична норма. Напротив, той се превръща в остър травматичен фактор, водещ до изгаряне.

Усещане за парене в гръдната кост - киселини в стомаха - е класически симптом на ГЕРБ, доказателство за персистираща лезия на стените на хранопровода и колкото по-обширно е, толкова по-силни и по-дълги са пристъпите на киселини. В някои случаи протичането на ГЕРБ не предизвиква възпалителни промени в лигавицата на хранопровода. Киселинността на рефлукса е от решаващо значение.

Продължителното дразнене на стените на хранопровода, причиняващо постоянни киселини, е тревожен симптом на ГЕРБ. В дългосрочен план може да доведе до образуване на язвени лезии, постепенно изтъняване на стените на хранопровода и тяхната перфорация (руптура). В такива случаи спешната операция е единственият шанс за спасяване на живота на човек.

Оригване

Често дисфункцията на LES е придружена от освобождаване на стомашни газове от хранопровода. Това явление възниква при затворен ларинкс и се нарича оригване. Обемът на газовия рефлукс е много по-голям от течния рефлукс, както и налягането, което създава в стомаха. Газовият рефлукс може да доведе до отваряне на горния езофагеален сфинктер, достигайки до ларинкса и дори до устната кухина. Това причинява симптоми на ГЕРБ, които на пръв поглед нямат нищо общо с храносмилателната система.

При рефлукс на стомашно съдържимо оригването е с подчертан кисел вкус. Когато рефлуксът се излива от дванадесетопръстника, горчивият вкус на оригването се дължи на наличието на жлъчни киселини и трипсин (панкреатичен секрет).

Жлъчният рефлукс е доказателство за недостатъчност на долната клапа на стомаха (пилора), която отделя дванадесетопръстника от стомаха, както и заболявания на жлъчните пътища.

Киселините и хроничното оригване са типични, но не единствените симптоми на ГЕРБ. Адаптивната реакция на тялото към продължително дразнене на лигавицата се превръща в дегенерация на тъканите на стените на хранопровода: тяхното удебеляване, образуване на белези, което води до стесняване на лумена на хранопровода, клетъчна метаплазия.

Запушване на хранопровода

Последствията от възпалителните процеси са тъканни белези и стеснения (стриктури) на хранопровода, което затруднява придвижването на хранителните маси, причинявайки нарушения на преглъщането (дисфагия). С течение на времето движението на хранителния болус започва да причинява дискомфорт и болка при преглъщане (одинофагия).

Причините за одинофагия, в допълнение към ГЕРБ, също могат да бъдат:

• езофагит с инфекциозен характер (гъбични или вирусни лезии);
• тумори на хранопровода;
• химически наранявания на стените на хранопровода.

В някои случаи се развива запушване на хранопровода, което води до смърт от глад.

Образуване на дивертикул

В някои случаи се образува локално разширение над мястото на стесняване на хранопровода, където храната започва да се натрупва. Колкото по-голям е обемът на натрупаната хранителна маса, толкова повече се разширява хранопроводът и стените му се разтягат. Част от стената, състояща се от субмукозна и лигавична тъкан, изпъква под формата на херния - дивертикул.

Което има тънък мускулен слой, понякога напълно липсващ. Най-често дивертикулите се образуват по задната стена на хранопровода. В изпъкналата част на стената се натрупва храна и се развива възпалителен процес, който е придружен от болка, лош дъх и периодична регургитация. В случай на разкъсване на дивертикула, съдържанието навлиза в околните тъкани, в гръдната кухина, което води до трагични последици.

Хранопровод на Барет

Дегенерацията (метаплазия) на клетките е защитна реакция на организма към редовно увреждане на горния слой на лигавицата на хранопровода. Най-често се засяга долната трета на езофагеалната тръба.

Мукозните клетки, образувани в резултат на регенерация (възстановяване), не са идентични с предишните клетки, характерни за този тип тъкан. Те се наричат ​​атипични клетки. Наличието на такива клетки е симптом на хранопровода на Барет, първата стъпка към появата на злокачествени тумори, като аденокарцином на хранопровода или стомаха.

Застой в стомаха: причина и следствие от ГЕРБ

Храносмилателните нарушения в стомаха са причинени от нарушения на неговата двигателна активност. В зависимост от естеството на тези нарушения освобождаването на стомаха от хранителната маса може да се забави или да се ускори.

Причини за забавяне на евакуацията на храната и застой в стомаха:

1. спазъм на пилора, причинен от нарушения на нервната регулация на неговите мускули;
2. спазъм на пилора, причинен от рефлексни дразнения от други органи;
3. органични промени в пилора (наличие на язви, белези, тумори, компресия);
4. повишена киселинност на стомашния сок;
5. отпускане на стомаха (атония).

Стагнацията на хранителните маси причинява тяхното бактериално разлагане. Натрупването на газове и разпадни продукти дразни стомашната лигавица, причинявайки киселини, усещане за тежест и пълнота и рефлуксни явления. Ненормално бързо засищане, подуване на корема, оригване с неприятна миризма и гадене са стомашни симптоми на ГЕРБ.

Перисталтиката на стомаха зависи от естеството на храната, нейната температура, консистенция и наличието на компоненти, които дразнят лигавицата. Например мастните киселини и мазнините намаляват интензивността на перисталтичните вълни, което води до намаляване на стомашния тонус.

Ахалазия

Недостатъчната релаксация (постоянен спазъм на LES) е хронично заболяване - ахалазия. Това също води до нарушения на проходимостта на хранопровода и разширяване на определени части от него. Прогресивната ахалазия води до развитие на възпаление на лигавицата на хранопровода (езофагит) и киселини. Киселините в този случай не са свързани с ГЕР, а с образуването на млечна киселина в резултат на разграждането на блокираната в хранопровода храна.

Парадоксално, както недостатъчната, така и прекомерната релаксация на LES причинява подобни симптоми:

• киселини в стомаха;
• гнило оригване;
• болка в гърдите;
• гадене;
• дискомфорт в епигастричния регион;
• повишено слюноотделяне.

Повишено слюноотделяне

Повишеното слюноотделяне (хиперсаливация) може да причини възпаление в устната кухина. Но по-често се наблюдава при рефлекторни дразнения на специални секреторни нерви от рефлуксни продукти, той е спътник на възпалителни процеси в храносмилателния тракт, особено в коремната кухина.

Прекомерното слюноотделяне засяга образуването на болус (бучка храна) и импрегнирането му със слюнчен секрет. Патологичното увеличаване на количеството на слюнката неутрализира киселинната реакция на стомашния сок, намалява интензивността на стомашното храносмилане, стимулира развитието на ферментация, гниене и допълнително усложнява хода на ГЕРБ.

Подобни клинични симптоми: диагностични затруднения

Болка в гърдите при нарушение на хранопровода се среща в около половината от случаите. Свързва се със спазми на мускулния слой на хранопровода или натиск на обемни хранителни болуси в разширената му част. Понякога болката се локализира между лопатките, симулирайки ангина пекторис. Понякога болката се излъчва и към долната челюст и шията. Разликата между болките в гърдите, свързани с ГЕРБ, и болките в сърцето е, че те зависят от позицията на тялото, приема на храна и се копират от газираната или алкалната минерална вода.

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) възниква поради липса на кръвоснабдяване на основния сърдечен мускул - миокарда. Един от основните симптоми е задух и болки в гърдите с различна интензивност и локализация. Общата инервация на гръдните органи обяснява сходния характер на болката при ГЕРБ и коронарната артериална болест, усложнява диференциалната диагноза, избора на терапевтична схема и превантивни мерки.

Протичането на ГЕРБ може да бъде придружено от симптоми, които на пръв поглед не са свързани със стомашно-чревния тракт. Хронична (така наречената стомашна) кашлица, дискомфорт при вдишване, сухи хрипове в белите дробове, задух и други респираторни нарушения - проява на езофаготрахеобронхиалния (за простота, нека го наречем кашлица) рефлекс, причинен от навлизането на стомашно съдържимо в дихателните пътища.

Допълнителна информация!Рецепторите на вагуса "реагират" на дразнител само при наличие на възпалителни промени в лигавицата, така че кашличният рефлекс и астматичните пристъпи не се стимулират от физиологичен рефлукс.

За установяване на причината за кашлицата и определяне на метода на лечение от ключово значение е пълнотата на анамнезата. Към днешна дата са известни две основни причини за кашличния рефлекс:

1. Дразнене от стомашно съдържимо на специални (вагусни) рецептори, разположени в долната част на хранопровода. Кашлицата с тази етиология предшества появата на "класическите" симптоми на ГЕРБ, тя е суха, продължителна (до няколко години) и значително усложнява хода на ТОРС.
2. Дразнене на рецепторите на ларинкса, трахеята и бронхите, когато в тях навлизат рефлуксни микрочастици (микроаспирация). В този случай типичните симптоми на ГЕРБ се появяват по-често и предшестват респираторния дистрес. В резултат на дразнене на лигавиците се появяват признаци на възпаление на ларинкса, увреждане на гласните струни: дрезгавост, слабост на гласа, фалцет.

Незабавно отидете на лекар

Причината за посещение при лекаря са редовни пристъпи на киселини в стомаха, болка, вонящо оригване, продължителна кашлица с неизвестен характер, честа пневмония.

Както и кашлица, повръщане на кръв, прогресивна слабост, загуба на тегло, черни изпражнения.

Доброкачественият характер на симптомите може да се оцени само от квалифициран специалист.

Забележка!Дисфункциите на имунната система понякога провокират развитието на еозинофилен езофагит, подобен по симптоми на ГЕРБ. При тези условия терапията с лекарства, регулиращи секрецията, става неефективна.

Положителната динамика на заболяването се причинява от хормонални антиалергични лекарства и строга диета.

Лечение

Диагнозата на ГЕРБ включва антирефлуксна терапия. Най-информативният и чувствителен диагностичен метод е ежедневната рН-метрия.

Основните направления на лекарствената терапия за ГЕРБ:

• възстановяване на подвижността на хранопровода (способност за самопочистване);
• намалена киселинност рефлукс;
• защита на лигавицата на хранопровода (противовъзпалителна терапия);
• намаляване на броя и продължителността на рефлуксите.

Лекарствата, наречени блокери на хистаминовите Н2 рецептори, не са предназначени да предотвратят явлението рефлукс, а да намалят киселинността на хранителната маса по време на обратния хладник в хранопровода. Преди появата на инхибиторите на протонната помпа (PPI), те са били основата на лечението на ГЕРБ.

Най-използваните блокери са циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин. Ефективността на лекарствата намалява техния селективен ефект върху един тип рецептори, докато производството на киселина се стимулира от три от техните разновидности.

внимание!Рязкото отменяне на блокерите може да провокира „откат“ - скок в киселинността.

Прокинетиците са лекарства, които стимулират подвижността на хранопровода и стомаха. Домперидон, цизаприд, метоклопрамид са по-ефективни в началния стадий на заболяването, особено в комбинация с блокери.

Продължителното и ефективно потискане на стомашната киселинност се осигурява от ИПП, поради което те са в основата на терапевтичния режим: това са рабепразол, лансопразол, омепразол, езомепразол (Nexium). Режимът и дозировката зависят от набора и тежестта на симптомите, но първият дневен прием е показан половин час преди хранене. Лекарствата от тази група запазват дългосрочна терапевтична концентрация в кръвта, като максималният терапевтичен ефект се постига на 2-3-ия ден от приложението.

Функцията за защита на лигавиците се изпълнява от антиациди (Maalox, Almagel, Phosphalugel), предназначени за бързо облекчаване на неприятните симптоми на ГЕРБ в случай на нарушаване на диетата или прекомерно физическо натоварване, за спиране на случайни пристъпи на киселини.

За намаляване на честотата и продължителността на симптомите на ГЕРБ широко се използват препарати с алгинова киселина - алгинати. Реагирайки със стомашната киселина, алгинатите образуват гелообразна вискозна маса, която прави обратния хладник невъзможен. Той обгръща стените на стомаха и има неутрална реакция. Едно от най-популярните лекарства в тази група е Gaviscon Forte.

Когато медицинските методи на лечение не дават резултати, както и в случай на усложнения, които са животозастрашаващи за пациента, се използват хирургични методи на лечение - стомашна фундопликация (лапароскопска или отворена), както и отстраняване на анатомични дефекти под формата на хиатална херния като причина за ГЕРБ.

Предотвратяване

Профилактиката на ГЕРБ, както и нейното лечение, е дългосрочна и изисква интегриран подход. Дългосрочната ремисия на заболяването е възможна само при стриктно спазване на диетата и радикална промяна в начина на живот: необходимо е пълно спиране на тютюнопушенето и разумна физическа активност. Отслабването намалява риска от хиатална херния.

Показана е диета с високо съдържание на протеини и минимален (около 45 g на ден) прием на мазнини. От диетата трябва да се изключат продукти, които дразнят стомашната лигавица и стимулират киселинността. Това са алкохол, подправки, шоколад, кафе, газирани напитки, кисели плодове.

Храната трябва да се приема на малки порции и не по-късно от 2 часа преди лягане.

Тесните неудобни дрехи, прекомерната физическа активност след хранене затрудняват мотилитета на стомашно-чревния тракт, намаляват функцията на ЛЕС като един от регулаторите на баланса на храносмилателната система.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс, обратно движение на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника, през долния езофагеален сфинктер, обратно в хранопровода. Рефлуксът възниква, когато мускулните действия на долната част на хранопровода или други защитни механизми се провалят.

Характерните симптоми на ГЕРБ са:

Киселини - парене в гърдите и гърлото;
- регургитация - усещане за парене от натрупване на киселина в хранопровода.

Докато киселината е основен фактор за увреждането, причинено от ГЕРБ, други продукти на стомашно-чревния тракт също могат да бъдат вредни, включително пепсин и жлъчка.

Киселините са състояние, при което киселинното съдържание на стомаха се връща обратно в хранопровода, причинявайки болка в гърдите. Рефлуксът обикновено възниква, защото мускулите на сфинктера между хранопровода и стомаха са отслабени. Стоенето или седенето изправено след хранене може да помогне за намаляване на рефлукса, който причинява киселини. Продължителното дразнене на хранопровода, а в тежки случаи и гастроезофагеалният рефлукс е рисков фактор за развитието на рак на хранопровода.

Кратка анатомия

Хранопроводът е тясна мускулна тръба с дължина 25-30 см. Започва под езика и завършва в стомаха. Тръбата на хранопровода е тясна в горната и долната част, но в средата е леко стеснена.

Хранопроводът се състои от три основни слоя:

Външен слой от фиброзна тъкан;
- среден слой, съдържащ гладки мускули;
- вътрешна мембрана, която съдържа много малки жлези.

Когато човек поглъща храна, хранопроводът я премества в стомаха под действието на вълнообразни мускулни контракции - перисталтика. В стомаха киселините и различни ензими разграждат нишестетата, мазнините и протеините от храната. Лигавицата на стомаха има тънък слой слуз, който го предпазва от тези течности.

След като човек преглъща, сфинктерът се отваря и храната навлиза в стомаха. След това незабавно се затваря, за да предотврати регургитация на стомашно съдържимо, включително стомашни киселини. NPC поддържа този бариерен натиск върху храната, така че тя да не бъде погълната отново. Ако бариерното налягане не е достатъчно, за да предотврати регургитация и ако киселината поддържа рефлукс, перисталтичното действие на хранопровода служи като допълнителен защитен механизъм, изтласквайки резервното съдържание обратно в стомаха.

Ако киселината и ензимите се върнат нагоре по хранопровода, лигавицата му предлага слаба защита срещу тези вещества. Вместо това има други фактори, които предпазват хранопровода. Най-важната структура за това е долният езофагеален сфинктер (LES) - група от кръгови мускули около долната част на хранопровода, на границата със стомаха. Обикновено, когато храна или течност навлезе в стомаха, LES затваря хранопровода. Ако LES не се затвори достатъчно плътно, след като храната влезе в стомаха, съдържанието на стомаха може да се върне обратно (рефлукс) в хранопровода. Този частично усвоен материал може да раздразни хранопровода, причинявайки киселини и други симптоми.

Причини за киселини

Някой, който яде много кисели храни, може да има леки, временни киселини. Това е особено вярно при повдигане, навеждане или легнало положение след хранене, особено след ядене на мазни или кисели храни. Устойчивият ГЕРБ обаче може да бъде свързан с различни състояния, включително биологични или структурни проблеми:

- Грешка мускулидолен езофагеален сфинктер (LES).Група мускулна тъкан се нарича LES. Той е отговорен за затварянето и отварянето на долната част на хранопровода и е от съществено значение за поддържане на бариерен натиск върху съдържанието на стомаха. За да може LES да функционира правилно, да не отслабва и да не губи тонус, трябва да има взаимодействие между гладките мускули и различни хормони. Храните, лекарствата и факторите на нервната система могат да отслабят LES и да попречат на неговата функция.

- Нарушение на функциите на стомаха.Пациентите с ГЕРБ имат анормални нервни и мускулни функции в стомаха. Тези нарушения водят до забавяне на изпразването на стомаха, увеличавайки риска от натрупване на киселина.

- Аномалии в хранопровода.Някои изследвания показват, че повечето хора с атипични симптоми на ГЕРБ (като дрезгав глас, хронична кашлица или усещане за буца в гърлото) може да имат някаква аномалия в хранопровода.

- Аномалии на мобилността.Проблеми със спонтанното мускулно действие (перисталтика) в хранопровода обикновено възникват при ГЕРБ, въпреки че не е ясно дали самите те причиняват ГЕРБ или са резултат от дълготраен ГЕРБ.

- Пръстени на хранопровода при възрастни.Хората с това заболяване имат много пръстени в хранопровода и имат постоянни проблеми с преглъщането (както и погълнатата храна засяда в хранопровода). Среща се предимно при мъжете.

Това е малък отвор в мембраната, през който хранопроводът преминава в стомаха. Обикновено е малък, но може да стигне до отслабване и увеличаване. Когато това се случи, част от коремните мускули могат да изпъкнат в него, създавайки състояние, наречено хиатална херния. Много често се среща при повече от половината хора над 60 години и рядко е сериозно. Някога се смяташе, че повечето случаи на упорити киселини са причинени от хиатална херния. Всъщност такава херния може да доведе до дисфункция на коремните мускули. Проучванията обаче не са успели да потвърдят, че това е честа причина за ГЕРБ, въпреки че присъствието му може да увеличи симптомите на ГЕРБ при пациенти, които имат и двете заболявания. Херния възниква, когато част от стомаха изпъква нагоре в гръдния кош през мускулния слой на диафрагмата. Това може да е резултат от отслабване на околните тъкани и може да се влоши от затлъстяване или тютюнопушене.

- Генетични фактори.В 30-40% рефлуксът може да бъде наследствен. Рискът от наследяване съществува в много случаи на ГЕРБ, вероятно поради генетични мускулни или структурни проблеми в стомаха или хранопровода. Генетичните фактори могат да играят особено важна роля за податливостта към хранопровода на Барет, предраково състояние, причинено от много тежка ГЕРБ.

- Болест на Крон .Това е хронично заболяване, което причинява възпаление и увреждане на тънките черва, дебелото черво и други части на стомашно-чревния тракт, включително понякога хранопровода. Други заболявания, които могат да допринесат за ГЕРБ, включват: диабет, всяко стомашно-чревно разстройство (включително пептична язва), лимфом и други видове рак.

- Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (или H. Pylori) е бактерия, която понякога се намира в стомашната лигавица. Сега е известно, че е една от основните причини за пептични язви, които се лекуват с антибиотици. Има известно безпокойство относно проучвания, които показват, че H. pylori може действително да предпазва от ГЕРБ чрез намаляване на стомашната киселина. Но лечението на язва при елиминиране на бактериите H. Pylori може да причини ГЕРБ при някои хора. Бактериите трябва да бъдат унищожени от инфектирани пациенти със съществуващ ГЕРБ, които приемат лекарства за потискане на киселинността. Има някои доказателства, че комбинацията от H. pylori и хронична киселинна супресия при тези пациенти може да доведе до атрофичен гастрит или предраково състояние на стомаха.

- Лекарства, които повишават риска от развитие на ГЕРБ:множество нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са чести причини за пептични язви, които също могат да причинят ГЕРБ или да увеличат тежестта му; блокери на калциевите канали (използвани за лечение на високо кръвно налягане и стенокардия); антихолинергици (използвани за лечение на заболявания на пикочните пътища, алергии и глаукома); бета-адренергични агонисти (използвани за лечение на астма и обструктивна белодробна болест); допаминови агонисти (използвани при болестта на Паркинсон); бифосфонати (използвани за лечение на остеопороза); успокоителни; антибиотици; калий; железни таблетки.

Рискови фактори за киселини и гастроезофагеална рефлуксна болест

- Храна.Хората, които ядат тежки храни и след това лежат по гръб или се навеждат от кръста, са изложени на риск от киселини. Всеки, който похапва преди лягане, има висок риск от развитие на киселини.

- Бременност.Бременните жени са особено уязвими към ГЕРБ през третия триместър на бременността, тъй като нарастващата матка оказва по-голям натиск върху корема. Киселините в такива случаи често са устойчиви на диетична терапия и дори на антиациди (лекарства, предназначени за лечение на киселинни заболявания на стомашно-чревния тракт чрез неутрализиране на солната киселина, която е част от стомашния сок).

- Затлъстяване.Редица проучвания показват, че затлъстяването допринася за ГЕРБ, а при пациенти с ГЕРБ може да увеличи риска от ерозивен езофагит (това е тежко възпаление на хранопровода). Проучванията показват, че наличието на излишна коремна мазнина може да бъде най-важният рисков фактор за развитието на киселинен рефлукс и свързаните с него усложнения като хранопровода на Барет (сериозно усложнение на ГЕРБ, състояние на хранопровода, което е основен рисков фактор, предшестващ рак) .хранопровод) и рак на хранопровода. Изследователите също така съобщават, че повишеният индекс на телесна маса е свързан с най-тежките симптоми на ГЕРБ. Загубата на тегло може значително да помогне за намаляване на симптомите на ГЕРБ. Въпреки това, операцията на стомашна лента за борба със затлъстяването може действително да увеличи риска от влошаване на симптомите на ГЕРБ.

- Респираторни заболявания.Хората с астма имат много висок риск от ГЕРБ. Между 50% и 90% от пациентите с астма имат някои симптоми на ГЕРБ. Хора с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) (от "обструкция" - пречка, пречка, обструкция: възпрепятстване на нормалната работа; обструкция на дихателните пътища - синдром на запушване на дихателните пътища, може да се появи на всяко ниво, от фаринкса до бронхиолите ) също са изложени на повишен риск от ГЕРБ, а ГЕРБ може да влоши вече съществуваща ХОББ.

- Пушенето.Има все повече доказателства, че тютюнопушенето увеличава риска от развитие на ГЕРБ. Проучванията показват, че пушенето намалява мускулната функция, увеличава киселинната секреция, отслабва LES мускулите и рефлексите на гърлото и уврежда защитните лигавици. Пушенето намалява слюноотделянето, а слюнката помага за неутрализиране на киселината. Не е известно дали димът, никотинът или и двете от тези тригери (в общия смисъл „действащ елемент“) водят до ГЕРБ. Някои хора, които използват никотинови лепенки, за да се откажат от пушенето, страдат от киселини. Освен това тютюнопушенето може да доведе до емфизем (форма на ХОББ), което само по себе си е рисков фактор за ГЕРБ.

- Консумация на алкохол.Алкохолът има смесени ефекти върху ГЕРБ. Той отпуска мускулите на LES и в същото време може да раздразни лигавицата на хранопровода. Трябва да се отбележи, че комбинацията от злоупотреба с алкохол и тютюнопушене увеличава риска от развитие на рак на хранопровода.

- Хормонозаместителна терапия.Симптомите на ГЕРБ са по-чести при жени след менопауза, получаващи хормонозаместителна терапия. Рискът се увеличава с по-високи дози естроген и по-продължителна терапия.

симптоми на киселини и

- Киселини.Киселините са основният симптом на ГЕРБ. Това е усещане за парене, което се простира нагоре от корема към гърдите и гърлото. Киселините най-вероятно се дължат на следните дейности:

При прием на тежка храна;
- при наклони;
- при катерене;
- в легнало положение, особено по гръб.

Всички пациенти с ГЕРБ са склонни да чувстват повече болка през нощта, отколкото през другото време на деня.
Тежестта на киселините не означава непременно действително увреждане на хранопровода. Например хранопроводът на Барет, който причинява предракови промени в хранопровода, може да покаже само няколко симптома, особено при по-възрастни хора. От друга страна, хората могат да имат тежки киселини без увреждане на хранопровода.

- Диспепсия.Около половината от пациентите с ГЕРБ имат диспепсия, синдром, който се състои от следното:

Болка и дискомфорт в горната част на корема;
- усещане за пълнота в стомаха;
- гадене след хранене;
- регургитация. Регургитацията е усещане за киселина и нейното натрупване в гърлото. Понякога киселината се регургитира в устата и може да се възприеме като "мокро оригване". Може да излезе като повръщано. Хората без ГЕРБ също могат да имат диспепсия.

- Усещане за болка в гърдите.Пациентите може да имат усещането, че храната е "заклещена" зад гръдната кост. Болката в гърдите е често срещан симптом на ГЕРБ. Много е важно да се разграничи от болката в гърдите, причинена от сърдечни проблеми (ангина пекторис, инфаркт и др.).

- Симптоми в гърлото.По-рядко ГЕРБ може да причини симптоми в гърлото:

Киселинен ларингит. Състояние, придружено от дрезгав глас, суха кашлица, усещане за буца в гърлото и честа нужда от кашлица;
- проблеми с преглъщането (дисфагия). В тежки случаи пациентите може да изпаднат в шок и храната може да заседне в хранопровода им, причинявайки силна болка в гърдите. Това може да означава временен спазъм, който стеснява тръбата, или сериозно увреждане или аномалии в хранопровода;
- хронично възпалено гърло;
- упорито хълцане;
- кашлица и респираторни (дихателни) симптоми - кашлица, хрипове и др.;
- Хронично гадене и повръщане. Гаденето продължава няколко седмици или дори месеци и не се връща към причината за честите стомашни неразположения, вкл. симптоми на киселини. В редки случаи повръщането може да се появи повече от веднъж на ден. Трябва да се изключат всички други причини за хронично гадене и повръщане, включително язви, рак на стомаха, обструкция, заболяване на панкреаса или жлъчния мехур.

Диагностикакиселини и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Човек с хронични киселини вероятно има ГЕРБ (но киселините не означават непременно ГЕРБ).

Лекарят обикновено може да диагностицира ГЕРБ, ако пациентът намери облекчение от постоянните киселини и киселото оригване след прием на антиациди за кратки периоди от време. Ако диагнозата не е ясна, но лекарят подозира ГЕРБ, тестовете се правят с помощта на инхибитори на протонната помпа (PPI), лекарства като омепразол (Prilosec). Те идентифицират 80-90% от хората с това състояние. Този клас лекарства блокира секрецията на стомашна киселина.

Може да са необходими лабораторни или инвазивни (нахлуващи в тялото на пациента) изследвания, включително ендоскопия (метод за изобразяване или изследване на определени вътрешни органи на човек с помощта на специално оптично устройство - ендоскоп, за терапевтични и диагностични цели), ако:

Диагнозата все още е несигурна;
- симптомите не са типични;
- Има съмнение за хранопровод на Барет;
- има усложнения като: признаци на кървене или затруднено преглъщане.

Някои от тези медицински тестове са изброени по-долу:

Радиография при поглъщане на барий;
- горна ендоскопия;
- капсулна ендоскопия;
- мониториране на Баретов хранопровод и рак;
- манометрия;
- изследвания на кръв и изпражнения;
- тестове на Бърнщайн;
- изключване на други разстройства;
- диспепсия;
- болки в гърлото и гърдите;
- други заболявания.

Лечениекиселини и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Потискането на киселинността продължава да бъде основата на лечението на ГЕРБ. Целта на лекарствената терапия е да се намали количеството киселина и да се намалят всякакви аномалии в мускулната функция на LES на хранопровода или стомаха. В повечето случаи гастроезофагеалният рефлукс е лек и може да се управлява с промени в начина на живот, както и с лекарства с рецепта и антиациди.

- Медицинско лечение.На пациенти с умерени до тежки симптоми на ГЕРБ, които не реагират на промените в начина на живот или които са диагностицирани в късен стадий, могат да бъдат предписани лекарства с различна сила в зависимост от усложненията към момента на поставяне на диагнозата. Експертите обаче казват, че има по-добър начин за започване на медицинско лечение на ГЕРБ за повечето от тези пациенти. Двете основни възможности за лечение са известни като подходи "нагоре" и "надолу".

При подхода за стимулиране пациентът първо се опитва да мине без лекарства - използвайки H2-блокери (лекарства, които предотвратяват производството на киселина) - те могат да бъдат закупени в аптеката. Това са: фамотидин, циметидин, ранитидин (Zantac 75) и низатидин. Ако състоянието не се подобри, използвайте понижаващ подход - по-силни инхибитори на протонната помпа - Омепразол (Prilosec).

- Лечение на Баретов хранопровод. Към днешна дата леченията не са успели да обърнат клетъчното увреждане след хранопровода на Барет, въпреки че някои процедури показват обещаващи резултати.

Ако пациентът е диагностициран с хранопровода на Барет, лекарят ще предпише PPI за потискане на киселината. Използването на тези лекарства може да помогне за забавяне на прогресията на патологичните промени в хранопровода.

Хирургичното лечение на хранопровода на Барет се използва, когато пациентите имат висока степен на клетъчна дисплазия (от гръцки "нарушение" + "форма" - общото наименование на последствията от неправилното формиране по време на ембриогенезата и постнаталния период на клетки, органи, тъкани или отделни части на тялото, промени в техния размер, форма и структура), покриващи хранопровода. Баретовият хранопровод сам по себе си не е причина за антирефлуксна хирургия и се препоръчва само когато има други убедителни причини за тази операция.

лекарстваза лечение на киселини и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

- Антиациди.Антиацидите неутрализират стомашните киселини и са лекарства на избор при леки симптоми на ГЕРБ. Те могат също така да стимулират защитните системи в стомаха чрез увеличаване на секрецията на бикарбонат и слуз. Те се използват най-добре само за облекчаване на случайни и непредвидими епизоди на киселини. Много антиациди се предлагат без рецепта. Антиациди с различни комбинации от три основни компонента:

Магнезий (магнезиев карбонат, магнезиев трисиликат, магнезиев хидроксид или магнезиев оксид);
- калций (калциев карбонат - Титралак, Алка-2);
- алуминий (Amfogel, Alternagel).

Течните антиациди действат по-бързо и са по-мощни от таблетките. Антиацидите могат да взаимодействат с редица лекарства в червата, като намаляват тяхната абсорбция. Тези лекарства са тетрациклин, ципрофлоксацин (Cipro), пропранолол (Inderal), каптоприл (Capoten) и H2 блокери. Дългосрочната употреба на почти всеки антиацид повишава риска от камъни в бъбреците.

- Инхибитори на протонната помпа (PPI).Инхибиторите на протонната помпа потискат производството на стомашна киселина и инхибират молекулите на стомашните жлези, които са отговорни за секрецията на помпата на стомашната киселина. ИПП трябва да бъдат първото лекарствено лечение, тъй като те са по-ефективни от H2 блокерите. След като симптомите са под контрол, пациентите трябва да получават най-ниската и най-ефективна доза ИПП. Омепразол (Prilosec) може да се закупи в аптеките без рецепта. Нови лекарства с рецепта за PPI: езомепразол (Nexium), лансопразол (Prevasid), рабепразол (Asifex), пантопразол (Protonix).

В допълнение към облекчаването на най-честите симптоми, включително киселини в стомаха, ИПП са ефективни и при облекчаване на болка в гърдите и ларингит, причинени от ГЕРБ. Те могат също така да намалят киселинния рефлукс, който обикновено се появява по време на тренировка. Пациенти с езофагеални нарушения е вероятно да имат киселинен пробив и рефлукс, особено през нощта. ИПП също може да имат малък или никакъв ефект върху регургитацията или астматичните симптоми.

Умерени симптоми, които не се повлияват от H2 блокери;
- тежки симптоми;
- респираторни усложнения;
- постоянно гадене;
- увреждане на хранопровода.

Тези лекарства нямат ефект върху некиселинния рефлукс, стазата на жлъчката. Страничните ефекти са редки, но могат да включват главоболие, диария, запек, гадене и сърбеж.

- H2 блокери. H2 блокерите пречат на производството на киселина и противодействат на хистамина, химикал, открит в тялото. Хистаминът стимулира киселинната секреция в стомаха. Н2 блокерите облекчават симптомите при около половината от пациентите с ГЕРБ. Хората обикновено приемат тези лекарства преди лягане.

H2 блокерите потискат киселинната секреция за 6-24 часа и са много полезни за хора, които се нуждаят от постоянно потискане на киселината. Те могат също така да предотвратят епизоди на киселини. В някои проучвания H2 блокерите са подобрили симптомите на астма при хора с астма и ГЕРБ. Въпреки това, те рядко осигуряват пълно облекчение от хронични киселини и диспепсия и правят малко за намаляване на честотата на ГЕРБ.

- Обвиващи агенти (сукралфат). Сукралфатите (карафатите) са колоидни разтвори или слуз, които покриват лигавиците на стомашно-чревния тракт, предпазвайки ги от действието на дразнители, по-специално от вредното въздействие на стомашната киселина и пепсина. Сукралфат може да бъде полезен при пациенти с лека до умерена ГЕРБ. Освен запек, лекарството има малко странични ефекти. Сукралфатът взаимодейства с широк спектър от лекарства, включително варфарин, фенитоин и тетрациклин.

- прокинетични лекарства. Метоклопрамид (Церукал) е лекарство, което увеличава мускулните контракции в горната част на храносмилателния тракт. Използва се за краткосрочно лечение на ГЕРБ и киселини при хора, които не са намерили облекчение от други лекарства. Хората с епилепсия не трябва да приемат метоклопрамид. Това лекарство може да доведе до състояние на "тардивна дискинезия" (това са неволеви мускулни движения, особено тези на лицето). Колкото по-дълго пациентът приема лекарството, толкова по-висок е рискът от развитие на тардивна дискинезия.

хирургиякиселини и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Хирургия за ГЕРБ може да се наложи в следните случаи:

Ако промените в начина на живот и лечението с лекарства не са били успешни;
- ако пациентът има непоносимост към лекарства;
- пациенти с други медицински усложнения;
- млади хора с хроничен ГЕРБ, които се сблъскват с разходите и неудобствата на поддържащо лекарство в живота си;
- някои лекари препоръчват операция за много други пациенти с хроничен ГЕРБ, въпреки че лечението с минимално инвазивни хирургични процедури става все по-достъпно, но само операцията подобрява регургитацията в резултат на свиване на стената му - например от хранопровода или стомаха). В допълнение, персистиращата ГЕРБ изглежда много по-сериозна, отколкото се смяташе досега, и дългосрочната безопасност на лекарствата за потискане на киселинността все още е под въпрос.

Въпреки това, борбата с ГЕРБ има много усложнения и голяма вероятност от ремисии. Както при лекарствата, не е възможно напълно да се излекува ГЕРБ с хирургични процедури. Около 15% от пациентите все още се нуждаят от медицинско лечение за ГЕРБ след операция. В допълнение, около 40% от хирургичните пациенти са изложени на риск от нови симптоми след операция (газове, подуване на корема и проблеми с преглъщането). Повечето нежелани реакции обаче се появяват повече от година след операцията. И накрая, наблюденията показват, че операцията не намалява риска от рак на хранопровода при пациенти с висок риск (напр. тези с хранопровода на Барет). Новите процедури могат да подобрят текущите резултати, но в същото време пациентите трябва много внимателно да обмислят хирургическите възможности и да се консултират със своя хирург и лекар относно тези проблеми.

- Оперативно лечение на Баретов хранопровод. Процедури за отстраняване на слуз. Разработени са различни методи и устройства за отстраняване на слуз от лигавицата на хранопровода. Целта е да се отстрани ранна ракова или предракова тъкан (висока степен на дисплазия) и да се позволи на нова, здрава тъкан да расте в хранопровода.
Такива методи включват фотодинамична терапия (PDT), хирургично отстраняване на необичайни обвивки, използване на техники като лазер за унищожаване на анормални обвивки. Тези методи се извършват с помощта на ендоскоп.

Пациенти с хранопровод на Барет, които ще имат най-голяма полза от този метод:

С аденокарцином, вид рак на хранопровода, при който ракът не прониква по-дълбоко от лигавицата на хранопровода;
- с предракови тъкани (високостепенна тъканна дисплазия).

За съжаление, тези процедури носят и потенциални усложнения, като проблеми с преглъщането и др., които пациентите трябва да обсъдят с лекаря си.

- Езофагектомия. Това е хирургично отстраняване на целия хранопровод или част от него. Пациенти с хранопровод на Барет са кандидати за тази процедура, ако тяхната биопсия покаже, че имат висока степен на дисплазия или рак. След като хранопроводът бъде отстранен, трябва да се създаде нов канал за храна и течност, който да го замени.

- Фундопликация.Стандартното хирургично лечение на ГЕРБ е фундопликация (хирургична операция, която се извършва при ГЕРБ - фундусът на стомаха се обвива около долната част на хранопровода - оформя се маншет, улавящ двете стени на стомаха и хранопровода в конците, формираният маншет се привежда навън в медиастинума). Целта на тази процедура е да се повиши LES налягането и да се предотврати образуването на киселина (рефлукс), както и да се възстанови хиаталната херния.

Има два основни подхода:

Отворена фундопликация по Nissen (по-инвазивна техника);
- лапароскопска фундопликация.

Езофагит (възпаление на хранопровода);
- симптоми, които персистират или се връщат въпреки медикаментозното лечение с антирефлуксна терапия;
- стеснение на хранопровода;
- невъзможност за наддаване или поддържане на тегло (при деца).

Фундопликацията не е много ефективна при пациенти с дисмотилитет на стомаха (неспособност на мускула да се движи спонтанно).
При отворена фундопликация по Nissen лекарят напълно обвива горната част на стомаха около хранопровода, образувайки яка. Яката притиска LES и предотвратява натрупването на течност от стомаха в хранопровода. Лапароскопската фундопликация е по-малко инвазивна процедура, при която:

В корема се правят малки разрези;
- малки инструменти и миниатюрни камери се вкарват в тръби, през които хирургът може да наблюдава засегнатата област. Хирургът създава яка, използвайки очното дъно, въпреки че зоната за работа е по-малка.

За опитни хирурзи резултатите тук са равни на тези от стандартните отворени фундопликации, но с по-бързо време за възстановяване. Като цяло лапароскопската фундопликация изглежда безопасна и ефективна за хора от всички възрасти, дори и за бебета. Пет години след лапароскопска фундопликация за ГЕРБ, пациентите съобщават за почти нормално качество на живот и казват, че са доволни от избора си на лечение. Лапароскопията е по-трудна за някои пациенти, включително тези със затлъстяване, които имат къс хранопровод или които имат анамнеза за предишна операция в горната част на корема. Освен това може да бъде по-малко успешен при облекчаване на атипичните симптоми на ГЕРБ, включително кашлица, болка в гърдите и задух. Поради непредвидени усложнения при 8% от лапароскопията, точно по време на процедурата, се налага тя да се преобразува в отворена операция.

Има и други, многобройни варианти на фундопликационни процедури.

Като цяло дългосрочните ползи от тези процедури са подобни. Фундопликацията облекчава ГЕРБ, предизвиканата кашлица и други респираторни симптоми при 85% от пациентите (нейният ефект върху свързаната с ГЕРБ астма обаче остава неясен). Много пациенти все още се нуждаят от лекарства или операция за лечение на ГЕРБ, след което изпитват нови симптоми (като газове, подуване на корема и проблеми с преглъщането). Повечето от тези нови симптоми продължават повече от година след операцията. Фундопликацията не лекува ГЕРБ и доказателствата сочат, че процедурата не намалява риска от рак на хранопровода при пациенти с висок риск, като тези с хранопровода на Барет. Фундопликацията обаче има много добри дългосрочни резултати, особено когато се извършва от опитен хирург и малко пациенти трябва да повторят процедурата.

Някои проучвания показват, че 3-6% от пациентите трябва да повторят операцията - обикновено поради продължаващи симптоми на рефлукс и затруднено преглъщане (дисфагия). Реоперацията обикновено е успешна. Въпреки това, тези операции могат да доведат и до сериозни усложнения, като увреждане на черния дроб или далака.

- Ендоскопия.Изследователите са установили, че ендоскопската терапия за ГЕРБ може да облекчи симптомите и да намали необходимостта от антирефлуксни лекарства, въпреки че те не са толкова ефективни, колкото лапароскопската фундопликация. Ендоскопските процедури също се извършват заедно с фундопликациите.

Гъвкавото ендоскопско зашиване ("процедурата на бард") използва малко устройство в края на ендоскопа, което действа като миниатюрна шевна машина. На две места близо до LES се поставят шевове, които след това се завързват заедно, за да затегнат клапата и да увеличат налягането. Не се прави разрез и не е необходима обща анестезия.

Радиочестотната енергия, генерирана от върха на иглата (понякога наричана "процедура на разтягане"), загрява и разрушава тъканта в проблемните зони в LES. Получената тъкан от белег укрепва мускулите, а топлината убива нервите, причинени от неизправността. След това пациентите могат да изпитат болка в гърдите или стомаха. Имаше и сериозни странични ефекти - перфорация, кървене и дори смърт.

процедури за удължаване. Рязко необичайно стесняване на области, които може да се наложи да бъдат разширени чрез ендоскопия. Разширяването може да стане чрез надуване на балон в прохода. 30% от пациентите, които се нуждаят от тази процедура, ще се нуждаят от дилатационно лечение за продължителен период, за да се отвори напълно канала. Дългосрочната употреба на ИПП може да съкрати периода на лечение.

Усложнения гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Почти всеки може да има киселини. В по-голямата част от случаите това е временно, леко състояние, което причинява само краткотраен дискомфорт. Ако пациентите развият персистираща гастроезофагеална рефлуксна болест с чести рецидиви и не се лекуват, с течение на времето могат да се развият сериозни усложнения:

- Ерозивен езофагит. Развива се при пациенти с хроничен ГЕРБ - киселинното дразнене и възпаление причиняват големи увреждания на хранопровода. Колкото по-дълъг и по-тежък е ГЕРБ, толкова по-висок е рискът от развитие на ерозивен езофагит.
Около 8% от пациентите с ерозивен езофагит могат да получат кървене. В много тежки случаи такива пациенти могат да имат тъмни, катранени изпражнения, което показва наличието на кръв, или да повърнат кръв, особено ако хранопроводът им е разязвен. Това е знак за сериозна повреда и изисква незабавно внимание. Понякога продължителното кървене може да доведе до желязодефицитна анемия и дори може да се наложи спешно кръвопреливане. Това състояние може да настъпи без киселини или други симптоми или дори без видима кръв в изпражненията.

- Силно стеснение (стриктура) на хранопровода.Ако хранопроводът се затрудни с течение на времето, могат да се развият стеснени области, наречени стриктури, което може да доведе до затруднено преглъщане (състояние, известно като дисфагия). Може да се наложи процедура за разширяване на хранопровода или операция за възстановяване на нормалното преглъщане.

- Баретов хранопровод и рак на хранопровода.Баретовият хранопровод води до патологични промени в клетките на хранопровода, които излагат пациента на риск от рак на хранопровода. Около 10% от пациентите със симптоматичен ГЕРБ имат хранопровод на Барет. В някои случаи ерозивен езофагит може да се развие в напреднал стадий. Възможно е затлъстяването, консумацията на алкохол и тютюнопушенето да са рискови фактори за развитие на хранопровода на Барет. Но само персистирането на симптомите на ГЕРБ ясно показва висок риск от хранопровода на Барет.

Всъщност обаче проучванията показват, че повече от половината хора с ГЕРБ нямат никакви симптоми. Възможно е ГЕРБ да е много по-често срещана и вероятно по-малко вредна, отколкото се смята в момента. Хранопроводът на Барет, който протича без симптоми, може да бъде идентифициран само при клинични изпитвания или аутопсия, така че е трудно да се определи истинското разпространение на това състояние.

Повечето случаи на рак на хранопровода започват в хранопровода на Барет и симптомите са налице в по-малко от половината от тези случаи. Има някои доказателства, че киселинният рефлукс може да допринесе за развитието на рак на хранопровода.

- Астма.Астмата и ГЕРБ често се срещат заедно. Има няколко теории за това.
Застояването на малки количества стомашна киселина в хранопровода може да доведе до промени в имунната система, а тези промени водят до астма.

Изтичането на киселина от долната част на хранопровода стимулира вагусните нерви, които минават през стомашно-чревния тракт. Тези стимулирани нерви причиняват свиване на съседните дихателни пътища и белите дробове - т.е., симптоми на астма.
Резервната киселина, която достига до устата, може да бъде вдишана в дихателните пътища. В този случай киселината предизвиква реакции в дихателните пътища, които причиняват симптоми на астма.

- Респираторни заболявания.Изследванията сочат връзка между ГЕРБ и различни проблеми на горните дихателни пътища - в синусите, ухото и носните проходи и дихателните пътища на белите дробове. Хората с ГЕРБ изглежда имат над средния риск от хроничен бронхит, хроничен синузит, емфизем, белодробна фиброза (белези) и рецидивираща пневмония. Ако човек вдиша течност от хранопровода в белите дробове, може да възникне сериозна пневмония. Все още не е известно дали лечението на ГЕРБ ще намали риска и от тези респираторни заболявания.

- Проблеми със зъбите.Зъбната ерозия (загуба на зъбния емайл) е много често срещан проблем при пациенти с ГЕРБ, включително деца. Възниква в резултат на натрупване на киселина в устната кухина и износване на зъбния емайл.

- Хронични заболявания на гърлото.Приблизително 20-60% от пациентите с ГЕРБ имат симптоми на гърлото - дрезгав глас, възпалено гърло - без значителни киселини. Липсата на диагностициране и лечение на ГЕРБ може да доведе до постоянни болезнени състояния на гърлото като хроничен ларингит, дрезгав глас, затруднен говор, възпалено гърло, кашлица, постоянно прочистване на гърлото, грануломи (меки, розови подутини) по гласните струни.

- Сънна апнея.ГЕРБ обикновено се проявява с обструктивна сънна апнея, състояние, при което дишането по време на сън е временно и многократно спряно. Все още не е ясно кое състояние е по-отговорно, но ГЕРБ е особено сериозен, когато и двете състояния се появят заедно. И двете състояния могат да споделят общи рискови фактори, като затлъстяване и лежане (сън) по гръб. Проучванията показват, че при пациенти със сънна апнея, ГЕРБ може значително да се подобри с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. CPAP е устройство, което отваря дихателните пътища и е стандартното лечение за тежка сънна апнея.

Предотвратяване на киселини и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Хората с киселини трябва първо да опитат промени в начина на живот и терапевтични диети. Ето няколко полезни съвета:

- Избягвайте или намалете консумацията на храни и напитки, които съдържат кофеин, шоколад, чесън, лук, мента, алкохол. кафето с и без кофеин повишава киселинната секреция;
- избягвайте газирани напитки, тъй като увеличават риска от развитие на ГЕРБ;
- изберете нискомаслени или нискомаслени млечни продукти, птици и риба;
- яжте диета, богата на плодове и зеленчуци, въпреки че е по-добре да избягвате кисели зеленчуци и плодове (домати, портокали, лимони, грейпфрути, ананаси);
- Пациентите, които имат проблеми с преглъщането, трябва да избягват твърди меса, зеленчуци с кори, насипен хляб и тестени изделия.
- ако пушите, трябва незабавно да спрете (това е важно);
- хората с наднормено тегло трябва да прилагат диета и упражнения за отслабване;
- хората с ГЕРБ трябва да избягват носенето на тесни дрехи, колани, особено в областта на корема;
- ако е възможно, пациентите с ГЕРБ трябва да избягват нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като аспирин, ибупрофен (Motrin, Advil), напроксен (Aleve). Добро алтернативно средство за облекчаване на болката е тиленол (ацетаминофен);
Въпреки че обикновено се смяташе, че дъвката повишава риска от развитие на симптоми на ГЕРБ, едно проучване съобщава, че дъвката може да бъде полезна, тъй като стимулира слюноотделянето, а слюнката помага за неутрализиране на киселината и съдържа редица други фактори, предпазващи хранопровода. Установено е, че дъвченето на дъвка 30 минути след хранене помага за облекчаване на киселините и дори предпазва хранопровода от увреждане, причинено от ГЕРБ.

Профилактика на нощна гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Близо три четвърти от пациентите имат чести пристъпи на ГЕРБ през нощта. Такива пациенти също са склонни да изпитват силна болка. Много е важно да вземете мерки преди лягане:

След хранене се разходете или останете известно време прави;

Избягвайте леки закуски и ядене преди лягане поне 2 часа преди сън;

Когато си лягате, легнете на лявата страна, а не на дясната. Стомахът е по-високо от хранопровода, когато спите на дясната страна, и може да окаже натиск върху LES, което увеличава риска от натрупване на киселина в стомаха;

Спете в наклонена позиция, за да предотвратите натрупването на стомашна киселина през нощта. За да направите това, повдигнете леглото под ъгъл, като използвате 4-6 инчови блокове в главата на леглото. Използвайте клиновидна опора, за да повдигнете горната част на тялото си (и допълнителните възглавници, за да повдигнете само главата си, всъщност увеличават риска от рефлукс).

Киселини и ГЕРБ

Много хора изпитват неприятно усещане за парене зад гръдната кост, причинено от преяждане или ядене на нещо пикантно, пушено, пиене на концентрирано кафе или силен чай на празен стомах. Това се нарича киселини и е симптом на гастроезофагеална рефлуксна болест.

Болестта се проявява както при възрастни, така и при деца. Не е заразно.

Обикновено човек рядко се сблъсква с киселини. Но според честотата на проявление на заболяването и колко изразено е усещането за парене се разграничават три форми: първа степен - появява се до три пъти седмично и по-рядко; вторият - от два до три до четири пъти седмично; третият - се появява всеки ден и по-често (след всяко хранене).

Какво е стомашни киселини? Това е болезнено състояние на тялото, при което съдържанието на стомаха се издига нагоре по хранопровода.

Причини за киселини

В допълнение към самата храна, която може да провокира усещане за парене, заболяването може да бъде причинено от следните фактори:

• Често преяждане, злоупотреба с пикантни храни, ястия, съдържащи пушено месо, пикантни сосове, пържени и преварени храни, цитрусови плодове, лук, мента, газирани напитки.
• Прекомерна консумация на силно кафе и чай, големи количества алкохол.
• ГЕРБ, гастрит, язви на червата и/или стомаха, синдром на Zollinger-Elisson, диспепсия, холецистит, панкреатит.
• постоперативен период.
• Жлъчнокаменна болест, рак.

Симптоми на киселини

Първите симптоми могат да се появят половин час след хранене:

• Парене в областта на храносмилателния тракт от гърдите до стомаха.
• Периодична кашлица, изпотяване, задушаване. Симптомите се влошават, ако човек се навежда, обръща, опитва се да легне.

Последици, ако не се лекува

Язви и кървене на хранопровода, ерозия на зъбите, рак и язви на стомашно-чревния тракт, оригване - това са всички възможни усложнения, ако не обърнете внимание на киселините.

Може също да е признак на ГЕРБ.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е много по-лоша и по-опасна от киселините, един от възможните симптоми. Заболяването води до отпускане на мускулите на хранопровода и намаляване на общия тонус.

Причини за ГЕРБ

• Бременност, наднормено тегло.
• Асцит.
• Херния в диафрагмата.
• Намален тонус на езофагеалния сфинктер.
• Язва на стомаха и/или дванадесетопръстника.
• Неправилно хранене.

Симптоми на ГЕРБ

• киселини в стомаха.
• Болка в гърдите, зад гръдната кост.
• Редовна регургитация на киселина или жлъчка от стомаха.
• Тежест след хранене.
• Образуване на бучка, затруднено спускане на храната в стомаха.
• Болка при преглъщане на храна и по-нататъшното й преминаване през хранопровода.
• Може също да се прояви: дрезгав глас, кашлица и хълцане. Тъканта на врата се стяга.

Последици, ако не се лекува

Ако ГЕРБ не е диагностициран навреме и не е започнато лечение, следва сериозно увреждане на хранопровода, което изисква хирургична намеса.

Възможни усложнения: язви на лигавиците, стесняване на лумена на хранопровода, хранопровод на Барет, хронични възпалителни процеси.

Лечение на киселини и ГЕРБ

Киселините се диагностицират по много начини. Първоначално се събира анамнеза, взема се кръв, урина, стомашен сок, стомашен материал за анализ, извършва се ултразвук. Изследването се извършва от гастроентеролог. Медикаментозното лечение се провежда с антиациди и инхибитори на протонната помпа.

За диагностика на ГЕРБ се събират показания на пациента, след което той се оставя за контролно наблюдение. Лечението е продължително и комплексно, насочено към облекчаване на симптомите, предотвратяване на усложнения, формиране на здравословни хранителни навици и начин на живот.

Традиционна медицина за киселини и ГЕРБ

Превантивните методи срещу киселини помагат за намаляване на честотата и интензивността им. Народните средства за улесняване на живота на страдащите от парене включват: сън на висока възглавница, ходене след хранене, свободни дрехи в стомаха и гръдната кост, намаляване на интензивността на натоварването на коремната преса или пълното им премахване, балансирано и умерено хранене.

При ГЕРБ, преди да започнете самолечение с народни средства, е необходимо да се подложите на прегледи и да се консултирате с лекар. Помагат следните средства: мляко, минерална вода, тинктура от гъба чага, отвари от жълт кантарион, маточина, лайка и други лечебни билки и плодове.

Лекарства за киселини и ГЕРБ в iHerb

За облекчаване на симптомите на киселини и ГЕРБ, за облекчаване на усещането за парене и болка и за подобряване на състоянието на храносмилателната система могат да се използват маркови лекарства и добавки, продавани в магазина, които могат да помогнат с лекарски рецепти.

Най-популярните в конкретен случай са:

• от Heather's Tummy Care - естествени фибри, които помагат при дразнене на дебелото черво, облекчават симптомите на диария, запек и болка.

Оригинал взет от гастросканиране В. Защо киселините и ГЕРБ понякога не се лекуват с най-добрите лекарства?

В съвременните медицински препоръки, приети в Съединените щати, в Европа и в Русия, инхибиторите на протонната помпа (PPI) се считат за основните антисекреторни лекарства за лечение на ГЕРБ. Въпреки това, персистирането на класическите симптоми на ГЕРБ (киселини и регургитация) след края на терапията с ИПП е често срещано. Проучване, проведено от Американската гастроентерологична асоциация при пациенти със симптоми на ГЕРБ, които са получили терапия с ИПП, показва, че 38% от участниците са имали остатъчни прояви на заболяването.

Причини за неефективността на PPI (научно рефрактерност) във връзка с терапията могат да бъдат разделени на:

• свързани с поведението на пациента (неспазване на режима на ИПП и др.) и
• свързани с терапията (наличие на HH в пациента, състав на рефлуксата и др.).

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников, Р.К. Гогуев
В патогенезата на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) киселинният компонент на рефлуксата е основният фактор, отговорен за появата на симптомите и развитието на увреждане на лигавицата на хранопровода. Въпреки факта, че инхибиторите на протонната помпа (PPI) в сравнение с плацебо и други лекарства имат изразена ефикасност (бързо отзвучаване на симптомите, висока скорост на зарастване на лигавични дефекти), някои пациенти остават рефрактерни на адекватна киселинно-потискаща терапия.

Определение

Дефиницията на "рефрактерна ГЕРБ" е предмет на дебат, който продължава от няколко години. Понастоящем в Европа са разрешени за лечение на ГЕРБ 5 стандартни дози PPI (езомепразол 40 mg, лансопразол 30 mg, омепразол 20 mg, рабепразол 20 mg, пантопразол 40 mg) и една двойна доза (омепразол 40 mg). Стандартните дози PPI са разрешени за лечение на ерозивен езофагит за 4-8 седмици, а двойна доза е разрешена за лечение на рефрактерни пациенти, които вече са били лекувани преди това със стандартни дози за период до 8 седмици. Стандартните дози се предписват веднъж дневно, двойна доза - два пъти дневно.

Пациентът рефрактерен ли е на терапия с ИПП при режим на приложение веднъж дневно? Някои експерти смятат, че липсата на задоволителен отговор (намаляване на симптомите) при този режим е достатъчна, за да се обяви неуспехът на ГЕРБ. Трябва ли да се препоръчват ИПП два пъти дневно за преодоляване на рефрактерността на единична доза? Очевидно, за да се прецени това, трябва да се вземе предвид не само честотата на приемане на ИПП, но и продължителността на лечението.

Какви са времевите критерии за определяне на явлението неефективност на PPI? Някои автори смятат, че е необходимо 4-седмично предписване на лекарството с еднократна доза, за да се заключи, че ИПП са неефективни. Други предлагат да се използва терминът "PPI-резистентна ГЕРБ", когато дозирането два пъти дневно в продължение на поне 12 седмици е неуспешно или осигурява частично или непълно облекчение.

Трябва да се подчертае, че обсъжданата концепция за рефрактерност към терапия с PPI, като правило, не е свързана със специфична загуба на чувствителност на протонните помпи към инхибитори на тяхната активност, с изключение на доста рядък специфичен H + / K + - ATPase мутация, водеща до развитие на истинска рефрактерност.

Разпространение

Персистирането на класическите симптоми на ГЕРБ (киселини и регургитация) след края на терапията с ИПП е често срещано. При режим веднъж дневно приблизително 20% от пациентите, предимно тези с неерозивно заболяване (NERD), продължават да имат симптоми. Скорошно проучване, проведено от Американската гастроентерологична асоциация (AGA) при 1000 пациенти със симптоми на ГЕРБ, лекувани с ИПП, показа, че 38% от участниците имат остатъчно заболяване. Повече от половината от тях са приемали допълнителни медикаменти, най-често антиациди (47%), за да контролират проявите на заболяването.

Причините за липса на отговор при лечението на ГЕРБ могат да бъдат разделени на две категории: свързани с пациента и свързани с терапията.

Свързани с пациента причини за резистентност към лечението

Както вече беше споменато, въпреки режима на PPI два пъти дневно, някои пациенти поддържат високо ниво на киселинна експозиция в лумена на хранопровода. Известни са няколко механизма, които обясняват тази ситуация. Това може да се дължи преди всичко на пропускането на лекарството поради недостатъчното придържане на пациента към терапията.

Липса на придържане към терапията

В случай на правилно установена диагноза трябва да се изясни придържането на пациента към предписаното лечение. Проведените анкети показаха липса на такива при значителен брой пациенти с ГЕРБ, приемащи ИПП. Много от тях спират да ги приемат възможно най-скоро след началото на терапията, други не спазват препоръките, които определят времето за приемане на лекарството и връзката с приема на храна.

Неспазване на времето и честотата на приемане на лекарството

Тези два фактора, съчетани с липсата на придържане към терапията, са критични за гарантиране, че лечението с наркотици е възможно най-ефективно. Най-честите причини, водещи до нарушаване на правилния режим на приемане на лекарството и съответно до развитие на резистентност към провежданата терапия, е личният избор на пациента на времето за прием и липсата на ясни инструкции за приемане на лекарството. лекарство. Гунаратнам и др. установи, че от 100 пациенти с персистиращи симптоми, докато приемат ИПП, само 46% са приемали лекарството в съответствие с предписаните инструкции (оптимален прием). От тези пациенти, при които режимът на PPI се счита за неоптимален, 39% са приемали лекарството повече от 1 час преди хранене, 30% след хранене, 28% преди лягане в леглото и 3% при необходимост, установено от пациента.

Междувременно е известно, че PPI трябва да се активират в каналите на париеталните клетки за последващо свързване с H+/K+-ATPase. Тъй като повечето от помпите са в неактивно състояние в предпрандиалния период, препоръката за приемане на лекарството преди закуска или вечеря е оправдана именно от това обстоятелство, тъй като приемът на храна стимулира преминаването на помпите в активно състояние и включването им в мембрана на каналикула на париеталната клетка. Приетата схема е прием на PPI 30 минути преди закуска, тъй като този подход гарантирано осигурява максимален фармакодинамичен ефект. По-рано е установено, че ако PPI се приемат преди хранене, това осигурява по-ефективно потискане на образуването на стомашна киселина, отколкото след прием на празен стомах без последващо хранене.

Сред причините, водещи до развитие на резистентност към терапията с PPI, трябва да се посочи не само нарушение на правилния режим на приемане на лекарството от пациентите, но и липсата на подходяща компетентност сред лекарите, които понякога не дават подходящи препоръки. Например, в проучване на 1046 лекари от първичната медицинска помощ в САЩ, само 36% от тях съветват пациентите си кога и как да приемат ИПП за лечение на ГЕРБ.

Честно казано, трябва да се каже, че досега няма ясни доказателства, че възстановяването на адекватен лекарствен режим при пациенти, рефрактерни на терапия с PPI, води до намаляване на симптомите на ГЕРБ.

Нарушена бариерна функция на хранопровода поради хиатална херния

Резистентността към терапията с PPI може да се дължи на наличието на хиатална херния (HH). J. Fletcher и др. показаха, че при здрави хора в постпрандиалния период в областта на стомашно-езофагеалния възел се локализира резервоар - киселинен джоб ("киселинен джоб"). При пациенти с ГЕРБ с HH, по време на спонтанна релаксация на долния езофагеален сфинктер (LES), киселинният джоб мигрира в херниалния сак и по този начин се превръща в източник на рефлукс от резервоар, разположен над диафрагмата. Това значително увеличава количеството на излагане на киселина в лумена на хранопровода.

Важен механизъм за развитие на резистентност към терапията с PPI е увеличаването на броя на преходните отпускания на LES (TRNS), придружено от увеличаване на броя на рефлуксите и киселинната експозиция в хранопровода. Установено е, че когато киселинният джоб е разположен над диафрагмата при голям HH, 70-80% от RNP са придружени от киселинен рефлукс. Ако е локализиран под диафрагмата, тогава се записват само 7-20% от такива епизоди. ИПП не повлияват честотата на PRNPS, не инхибират рефлукса на стомашното съдържимо. От терапевтична гледна точка ИПП, като намаляват размера на киселинния джоб и съответно количеството киселина в него чрез потискане на киселинното образуване в стомаха, имат положителен ефект върху протичането на ГЕРБ. Трябва да се помни, че дозата на PPI при наличие на HH, открита чрез ендоскопия или флуороскопия, трябва да бъде по-висока, отколкото при липса на тази анатомична аномалия, за да се контролира адекватно киселинната експозиция в лумена на хранопровода.

Съставът на рефлуксата

Патофизиологията на ГЕРБ е многофакторна и не е напълно изяснена. Въпреки това е известно, че симптомите и увреждането на лигавицата на хранопровода могат да бъдат причинени от излагане на рефлукс с различни свойства. Рефлуксът може да се състои от стомашно съдържимо (пепсин, солна киселина, хранителни компоненти) и в някои случаи дуоденално съдържание (жлъчка, бикарбонат и панкреатични ензими). При възрастни рефлуксът на дуоденалното съдържимо в лумена на стомаха е физиологичен процес, особено в постпрандиалния период и през нощта. В случай на рефлукс на дуоденално съдържание в хранопровода, състоянието се нарича дуоденогастроезофагеален рефлукс (DGPR).

При експерименти с животни и проучвания при хора е установен синергичен ефект при предизвикване на увреждане на хранопровода между киселинен и дуоденогастрален рефлукс. Симптомите на ГЕРБ, в сравнение с данните от продължителна рН-метрия, показват по-честа връзка на появата им с епизоди на киселинен рефлукс, отколкото некиселинни. Въпреки това, симптомите, които продължават по време на киселинно-супресивната терапия, са по-често свързани с епизоди на некиселинен рефлукс. Г. Караманолис и др. Използвайки комбинация от интраезофагеална рН-метрия и билиметрия при пациенти с незадоволителен отговор на терапията с PPI, в 62% от случаите е установено, че тези пациенти имат жлъчен или смесен (жлъчен + киселинен) рефлукс. Рефлуксът на жлъчка (жлъчни киселини) изостря предизвиканото от киселинен рефлукс увреждане на хранопровода и също така причинява развитие на резистентност към ИПП, което се проявява чрез персистиране на симптомите на ГЕРБ при липса на експозиция на езофагеална киселина.

Доскоро 24-часовото мониториране на pH в лумена на хранопровода се смяташе за „златен стандарт“ за диагностициране на рефлукс. Епизодът на рефлукс се счита за патологичен и се записва от специална програма в случай на внезапно понижаване (провал) на pH<4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

С въвеждането на нова технология - импеданс-pH-мониторинг - стана възможно да се регистрират всички епизоди на рефлукс, независимо от естеството на рефлуксата (газ, течност, смесен рефлуксат) и неговото рН, което направи възможно разграничаването на киселинния (рН<4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) рефлукси.

Въз основа на проучванията се предполага, че развитието на рефрактерност на пациенти с ГЕРБ към терапия с ИПП (запазване на типични и нетипични симптоми) може да бъде свързано с излагане на некиселинни (слабо киселинни или слабо алкални) рефлукси. Използвайки импедансна рН-метрия, беше открито, че епизодите на некиселинния рефлукс причиняват точно същите симптоми като киселинните.

Интересното е, че при пациенти, които не приемат ИПП, около половината от епизодите на рефлукс са киселинни, другата половина са слабо киселинни. Лекият алкален рефлукс е изключително рядък и представлява по-малко от 5% от общия брой епизоди на рефлукс. Трябва да се отбележи, че леките алкални рефлукси не са идентични с ДПХ и не са показатели за жлъчен рефлукс. Тъй като жлъчката се смесва със съдържанието на стомаха, pH на жлъчния рефлукс може да не се различава или да се различава малко от епизода на киселинен рефлукс.

Има ли връзка между развитието на резистентност към текущата терапия с PPI и слабо киселинния рефлукс? Последните проучвания показват, че при част от пациентите с НЕРБ (около 37%), които не отговарят на терапията с PPI, персистиращите симптоми са свързани с продължаващ слаб киселинен рефлукс в лумена на хранопровода.

Разумно е да се предположи, че в някои случаи неадекватното потискане на образуването на киселина с назначаването на различни ИПП увеличава дела на слабо киселинните рефлукси в общия набор от рефлуксни епизоди. Наистина, M.F. Вела и др. , използвайки pH-импедансна технология при пациенти, които са развили рефрактерност към двойна дневна доза PPI, показва промяна в природата на рефлукса преди и по време на терапията. По този начин, преди да приемат ИПП, пациентите се характеризират предимно с киселинни рефлукси (pH<4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >четири). Няма разлики в броя на епизодите на рефлукс. По този начин PPI, като упражняват потискащ ефект върху протонните помпи, превръщат киселинните рефлуксове в некиселинни. Повече от 90% от епизодите на рефлукс, които се развиват по време на терапията с PPI, са киселинни.

Може ли некиселинен рефлукс в лумена на хранопровода да причини симптоми на ГЕРБ, какъв е техният механизъм и различни ли са от симптомите, причинени от киселинен рефлукс? Установено е, че персистирането на типични (регургитация), както и на атипични симптоми (кашлица), въпреки провежданата терапия с ИПП, може да бъде свързано с некиселинни (слабо киселинни или слабо алкални) рефлукси. Беше отбелязано, че в сравнение с периода преди началото на терапията при пациенти без ефект от назначаването на двойна доза PPI, регургитацията или горчиво-киселият вкус в устата станаха доминиращ симптом, а не киселини, които преобладаваха преди началото на приема на PPI. Проучвания (24-часов амбулаторен импеданс-pH-метрия) показват, че персистирането на киселинен рефлукс при пациенти с ГЕРБ, рефрактерни на терапия с PPI (непълно инхибиране на образуването на киселина), е свързано със 7-28% от персистиращите симптоми. Напротив, слабите киселинни рефлукси в 30-40% от случаите предшестват появата на симптомите, свързани с ГЕРБ.

В друго проучване, използващо импедансна рН-метрия, беше установено, че при пациенти с ГЕРБ, които са рефрактерни на продължаваща терапия с PPI, до 68% от епизодите на киселини са свързани с излагане на слаби киселинни рефлукси. Последните проучвания показват, че лекият киселинен рефлукс може да причини киселини и регургитация, които не се различават от подобни симптоми, причинени от киселинен рефлукс. Въпреки че слабо киселинните рефлукси могат да предизвикат развитието на симптоми на ГЕРБ, все още не е известно дали могат да причинят увреждане на езофагеалната лигавица.

Симптоми на ГЕРБ, дължащи се на нарушен рефлуксен клирънс и забавено изпразване на стомаха

Продължаването на симптомите, въпреки терапията с PPI, може да се дължи на нарушение на клирънса на хранопровода от увреждащи фактори (киселини, основи) и увеличаване на времето на излагане на рефлуксата на лигавицата на хранопровода, дори при малко количество съдържание. Перисталтиката на хранопровода и гравитацията са основните механизми за изчистване на хранопровода от рефлукс, а нарушеният клирънс е свързан с развитието на неефективен мотилитет или липса на перисталтика. Дисмотилитетът на стомаха е един от факторите за развитието на рефлукс в лумена на хранопровода. Забавеното изпразване на стомаха води до неговото раздуване и увеличаване на обема на съдържанието. Повишеното раздуване на стомаха е тригер за PRNPS, който, съчетан с увеличаване на обема на съдържанието, допринася за развитието на рефлукс в лумена на хранопровода.

По този начин забавянето на изпразването на стомаха, което води до увеличаване на обема на съдържанието, допринася за развитието на рефлукс и заедно с нарушен клирънс на хранопровода води до увеличаване на времето за контакт на лигавицата на хранопровода с агресивно съдържание, което води до при увреждане на стомашната лигавица. В сравнение с пациентите с ГЕРБ, отговарящи на терапията с PPI, забавеното изпразване на стомаха е по-чест фактор, установен при рефрактерни на лечение пациенти. S. Scarpignato и др. смята се, че увеличаването на обема на стомашното съдържимо и развитието на рефлукс са причините за развитието на резистентност към терапията.

Влияние на Helicobacter pylori върху развитието на резистентност към терапия

Въпреки факта, че инфекцията с H. pylori може да наруши антисекреторния ефект и отговора на ИПП, в проучване на V.E. Шенк и др. доказано е, че за да се постигне успех на терапията в този случай, не е необходимо да се коригира дозата на PPI при пациенти с ГЕРБ, независимо дали са инфектирани или не.

Резистентност към PPI терапия поради мутации на протонната помпа

Фактът на рядка, специфична резистентност към омепразол (pH<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Причини за развитие на резистентност, свързани с терапията

PPI метаболизъм

Друго обяснение за наличието на висока киселинна експозиция в лумена на хранопровода по време на продължаваща терапия с PPI може да бъде свързано с метаболизма на PPI. Основно PPI се метаболизират от хепатоцитни ензими - цитохроми P450. Съществува значителна вариабилност в метаболизиращата активност на хепатоцитите, обусловена от генетичния полиморфизъм на цитохромите P450. Малка част от пациентите, при които терапията се счита за неуспешна, могат да бъдат представени от така наречените "бързи метаболизатори". Значителното разрушаване на PPI от изоензимите на цитохром Р450 по време на преминаването през черния дроб причинява ниско ниво на PPI в кръвния серум, което не е достатъчно, за да осигури потискане на образуването на киселина в стомаха. Бавните метаболизатори, напротив, демонстрират по-висок антисекреторен отговор и съответно по-добра клинична ефикасност при предписване на ИПП, отколкото бързите метаболизатори и метаболизаторите със средно ниво на метаболизъм. Бавно метаболизиращият PPI ​​фенотип е по-често срещан в азиатската популация, отколкото в европейската популация. Струва си да се обърне внимание на факта, че концентрацията в кръвната плазма и киселинно-инхибиращият ефект на омепразол, лансопразол и пантопразол зависят от активността на ензимния подтип P450 - CYP2C19, докато катаболизмът на рабепразол се осъществява главно чрез различни неензимни пътища и е по-малко зависим от функционалното състояние на черния дроб. От друга страна, метаболизмът на езомепразол в черния дроб при многократно приложение се осъществява главно с участието на подтипа P450 - CYP3A4. Оралната бионаличност може да бъде значително намалена, когато PPI се приемат с храна или антиациди.

Феномен на нощен киселинен пробив

Нощният киселинен пробив (NLE) също е свързан с метаболизма на PPI и може да е отговорен за персистирането на симптомите при някои пациенти. LCP се дефинира като патологично състояние, което се развива при пациенти, получаващи PPI терапия и се характеризира с "провал" на pH<4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Състояние на стомашна секреция

Наличието на множество язви на дванадесетопръстника или тънките черва в комбинация с диария и рефлукси, рефрактерни на терапия с PPI, може да бъде свързано с хиперсекреторно състояние - синдром на Zollinger-Ellison. Стомашната секреция и подвижността са две взаимосвързани функции, които не трябва да се разглеждат изолирано една от друга. От физиологията е известно, че много от факторите, отговорни за стимулиране на стомашната секреция, също променят изпразването на стомаха чрез механизъм, независим от техния секреторен ефект. Антисекреторните средства също променят стомашния мотилитет, докато стимулантите на мотилитета рядко променят секреторния процес. Появата на симптоми на диспепсия или тяхното обостряне при приемане на ИПП не е типично за пациенти с ГЕРБ или функционална диспепсия. Това обаче може да е така в някои случаи, тъй като забавеното изпразване на стомаха с ИПП е докладван феномен. В този случай е оправдано назначаването на прокинетици, които помагат да се преодолеят страничните ефекти на антисекреторните лекарства, които намаляват появата на нови симптоми, което неправилно се счита за проява на рефрактерност.

Симптоми на ГЕРБ при липса на езофагеален рефлукс

Липсата на желани резултати от лечението при редица пациенти е свързана с погрешна диагноза функционална киселини, която е неразличима по клинични усещания от проявата на ГЕРБ. Симптомите на ГЕРБ, дължащи се на разтягане на мускулите на хранопровода, може да не зависят от наличието на киселина в лумена на хранопровода или да се влошат от нейното присъствие. Някои пациенти развиват механорецепторна сенсибилизация в отговор на разтягане; в такива случаи симптомите могат да се появят в отговор на напредването на болус от храна или рефлукс на газ, т.е. се образува функционално разстройство на хранопровода - "функционална киселини". В допълнение, стимулирането на механорецепторите задейства вагусно-медиирана рефлексна дъга с индукция на бронхоспазъм, кашлица или други екстраезофагеални рецептори. Въвеждането на импеданс-pH-метрия в клиничната практика показа, че в половината от случаите наличието на симптоми при тези пациенти не е свързано с рефлукси от каквото и да е естество; не е феномен на рефрактерност към ИПП. Въпреки че основата за формиране на тези симптоми не е известна, има разумно предположение, че патофизиологията на процеса е свързана с висцерална свръхчувствителност и нарушения в модулацията на болковите импулси в централната нервна система, често придружени от развитие на психологически коморбидност.

Свръхчувствителност на хранопровода към нормалното съдържание на киселина в неговия лумен

При подгрупа пациенти с нормална ендоскопия на горната част на GI и нормална експозиция на киселина в хранопровода има силна връзка между физиологичния рефлукс и наличието на симптоми на ГЕРБ. Това явление не е разкрито, предполага се, че участват рецептори на лигавицата на хранопровода, чувствителни към малко количество киселина, т.е. развитие на висцерална свръхчувствителност при пациенти. Като кандидати за ролята на такива рецептори, киселинно-чувствителният рецептор, принадлежащ към класа на катионните канали с променящ се потенциал, и ванилоидният рецептор, локализиран в сетивните неврони и отговарящ на киселинна стимулация с появата на парене или болка, изразът от които се увеличава с развитието на езофагит при пациенти с ГЕРБ, се вземат предвид.

Пациенти с резистентност към терапия с PPI може да имат повишена чувствителност на хранопровода към малки промени в pH в неговия лумен, поради слаби киселинни рефлукси. В същото време тези проучвания откриха значително припокриване между епизодите на слаб киселинен рефлукс, причиняващи и не причиняващи развитие на симптоми. По-специално, установено е, че при пациенти, резистентни на инхибитори на протонната помпа два пъти дневно, в допълнение към проксималното напредване на рефлукса, рефлуксът, който причинява развитието на симптомите, е представен от комбинация от газ и течност. Има няколко потенциални обяснения за връзката между проксималната рефлуксна миграция и развитието на симптомите. Те включват повишаване на чувствителността на проксималния хранопровод в сравнение с дисталния хранопровод и/или ефект на сумиране поради включването на по-чувствителни рецептори за болка в този процес, когато рефлуксът се движи по хранопровода. Пациентите, чиито симптоми на ГЕРБ се дължат на излагане на слаб киселинен рефлукс, нямат увеличен брой епизоди на рефлукс, което предполага развитие на езофагеална свръхчувствителност към по-слаб киселинен рефлукс. Упоритата кашлица при пациенти с ГЕРБ, приемащи ИПП, може да се дължи на слаб киселинен рефлукс, определен чрез импедансна pH-метрия.

Приемане на генерични ИПП с незадоволително качество

В много страни, за да се намалят разходите за терапия, здравните власти насърчават популяризирането на пазара на генерични лекарства - лекарства, съдържащи същите активни съставки като в оригиналните лекарства. Такава активна реклама изисква подходящ контрол на стабилността, качеството и ефикасността на генеричните лекарства. Т. Шиматани и др. проведе сравнително проучване на оригиналния омепразол и три "марки" на неговите генерични лекарства. Средни нива на интрагастрално рН и процентно време с рН<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

И така, PPI, действащи върху киселинните помпи на париеталните клетки, водят до увеличаване на броя на некиселинните рефлукси. Комбинираната технология на импеданс-рН-метрия прави възможно откриването на тези рефлукси (газ, течност, смесен състав на рефлуксат с леко кисел или леко алкален характер), помага да се идентифицират пациенти, при които, въпреки употребата на PPI и липсата на киселинни рефлукси по време на традиционната pH-метрия, персистират или се появяват нови симптоми на ГЕРБ. Причината за персистирането (появата) на симптомите при някои пациенти е рефлуксът на некиселинен материал (течен, газообразен или смесен състав) в лумена на хранопровода, при повишена висцерална чувствителност на органа. Този вид рефлукс се причинява от PRNPS, хипотензивен NPS, HH с образуването на "киселинен джоб" в херниалния сак или комбинация от тези фактори. ИПП не предотвратяват развитието на рефлукс, тъй като не намаляват броя на спонтанните релаксации на LES, а само повишават pH на стомашния сок. Тъй като повечето пациенти имат нормално висцерално възприятие, увеличаването на дела на слабите киселинни рефлукси с прилагането на PPI не предизвиква развитие на симптоми, което се счита за положителен резултат от терапията. При пациенти с нарушена висцерална перцепция и/или повишена миграция на рефлукса в проксималната посока, слабите киселинни рефлукси причиняват развитие на симптоми, което се счита за проява на резистентност към терапията с PPI.

Диагностичен алгоритъм и управление на рефрактерни на PPI пациенти

В случай на персистиране на симптомите на ГЕРБ по време на терапия с ИПП, първо е необходимо да се уверите, че диагнозата е правилна. Ако диагнозата ГЕРБ се основава само на симптоми, тогава пациентът трябва да има оценка, която включва ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и мониториране на pH на импеданса на хранопровода (вижте фигурата).

Пациентите, които са развили рефрактерност към терапия, трябва да бъдат подложени на задълбочен разпит, който трябва да включва изясняване на режима на дозиране на PPI, времето на приема им и връзката с приема на храна. Ако пациентът се придържа към препоръчания режим (използване на PPI веднъж дневно) и са спазени другите условия (приемане на лекарството в зависимост от времето на хранене), тогава той трябва да бъде помолен да удвои дозата и / или да я раздели на две части - преди закуска и преди вечеря. Приемът на ИПП два пъти на ден е свързан с по-добър фармакодинамичен ефект, тъй като антисекреторният ефект е по-стабилен при тези условия за 24 часа, особено през нощта. Увеличаването на дозата на PPI дава положителен ефект при пациенти с рефрактерност на терапията в 25% от случаите; този подход е особено ефективен при пациенти с НЕРБ, които имат езофагеална свръхчувствителност към киселинен стимул.

Подход към диагностика и лечение на пациенти със симптоми на ГЕРБ, рефрактерни на провеждана терапия с ИПП.

След изключване на патология, която не е свързана с увреждане на храносмилателната система, и изясняване на придържането към терапията трябва да се извърши езофагогастродуоденоскопия (EGDS) на горния стомашно-чревен тракт с биопсия. Ако резултатите от ендоскопията показват наличието на патология, се предполага, че етиологията е свързана с увреждане на хранопровода чрез рефлуксно съдържание или не е свързана с гастроезофагеални рефлукси. Ако резултатите от ендоскопията не разкрият промени, се извършва импеданс-рН-метрия за изследване на естеството на рефлукса и се обмисля необходимостта от езофагеална манометрия. Ако рН-метрията на импеданса на хранопровода потвърди наличието на излишно производство на киселина в лумена на хранопровода или наличието на некиселинни рефлукси и пациентът е рефрактерен на терапия с PPI, възможно е или да се интензифицира медицинската терапия, или да се обмисли необходимостта от за хирургично лечение. В случай на нормално количество киселина в хранопровода, но силна връзка между симптомите и епизодите на физиологичен рефлукс, се диагностицира езофагеална свръхчувствителност. Ако броят на рефлуксите в лумена на хранопровода е в рамките на физиологичната норма и няма връзка със симптомите, пациентът се диагностицира с функционална киселини. В последните две ситуации обикновено се предписват висцерални аналгетици.

Използването на 24-часова импедансна рН-метрия позволява идентифицирането на кисели и некиселинни рефлукси и по този начин може да бъде полезен метод за диагностициране на причините за рефрактерността на PPI. В тази връзка слабите киселинни рефлукси, чиято поява корелира с персистирането на симптомите при пациенти, приемащи ИПП, са отговорни за развитието на феномена на рефрактерност. При тази категория пациенти се препоръчва антирефлуксна хирургия, чието успешно провеждане определя овладяването както на киселинния, така и на некиселинния рефлукс. Импеданс-pH-метрията позволява да се разграничат сред пациентите с рефрактерност към терапия с PPI подгрупа пациенти с функционални киселини, при които симптомите изчезват след назначаването на висцерални аналгетици или централни модулатори на чувствителност към болка, както и да се разграничат нуждаещите се индивиди лекарствена терапия или хирургична корекция.

Баклофен, GABAB рецепторен агонист, намалява броя на PRNPS и дуоденогастрален рефлукс и съответно намалява симптомите, които продължават по време на употребата на PPI. За съжаление, страничните ефекти на баклофен с централен произход ограничават употребата му при повечето пациенти.

Известни надежди са свързани с въвеждането в клиничната практика на периферно действащи GABAB рецепторни агонисти, които са практически лишени от странични ефекти.

Сукралфатът, свързвайки жлъчните киселини и соли, подобрява състоянието на езофагеалната лигавица при пациенти с ГЕРБ, резистентни на терапия, което ни позволява да разглеждаме това лекарство като средство за преодоляване на рефрактерността. Прокинетиците намаляват проявите на ДПХ чрез увеличаване на изпразването на стомаха и следователно могат да се разглеждат за лечение на пациенти, резистентни на терапия с PPI, при които механизмът на генериране на симптоми се дължи на рефлукс на жлъчно съдържимо.

По този начин диагностиката на причините за развитие на рефрактерност при пациенти с ГЕРБ към терапия с ИПП ни позволява да оптимизираме подходите за нейното преодоляване чрез избор на адекватен начин за корекция.

Мнозина са запознати с дискомфорта от киселини, оригване след хранене, болка в корема или малко по-висока след обилна празнична трапеза. Могат ли да бъдат пренебрегнати или са признак на сериозно заболяване?

ГЕРБ - какво е това?

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е заболяване, причинено от често връщане (рефлукс) на полусмляна храна от стомаха или тънките черва в хранопровода. В същото време лигавицата на последния се дразни от агресивни храносмилателни компоненти (солна киселина, ензими, жлъчка, панкреатичен сок), възниква възпаление и неприятни субективни симптоми.

Точното разпространение на заболяването все още не е установено. В края на краищата основната му проява - киселини в стомаха - се среща с различна честота както при възрастни, така и при деца. И тежестта и тежестта на процеса не корелират с интензивността на симптомите. Това означава, че пациент с тежко увреждане на хранопровода може да не изпитва никакъв дискомфорт, да няма оплаквания и да не потърси медицинска помощ.

Причини за гастроезофагеална рефлуксна болест

Увреждането на лигавицата възниква поради няколко фактора:

• отслабване на анатомичната антирефлуксна бариера;
• намаляване на способността на хранопровода бързо да евакуира храната към подлежащите части на стомашно-чревния тракт;
• намаляване на защитните свойства на лигавицата на хранопровода (производство на слуз, алкални компоненти);
• това или онова заболяване на стомаха с прекомерно производство на солна киселина, рефлукс на жлъчката от червата нагоре по храносмилателната система.

Природата е предоставила много устройства, които предпазват от това заболяване. Хранопроводът се "влива" в стомаха под ъгъл, той е покрит от връзки и мускулни влакна на диафрагмата, така че да е плътно фиксиран. Отвътре лигавицата има специална гънка, която действа като клапан, който не позволява на стомашното съдържание да премине нагоре. В допълнение, газовият мехур е разположен в стомаха по такъв начин, че няма обратен хладник на храната.

При здрав човек мускулният пръстен, обграждащ прехода на хранопровода към стомаха, се отваря само от време на време за няколко секунди, за да освободи излишния погълнат въздух. Гастроезофагеалният рефлукс не е изтичане на въздух, а рефлукс на течно съдържимо, не би трябвало да е нормално. Защитните механизми се провалят поради различни причини.

• Излишък в диетата на храни, съдържащи кофеин (кафе, чай, шоколад, кока-кола), цитрусови плодове, домати, алкохолни и газирани напитки, мазни храни.
• Набързо и обилно хранене, при което се поглъщат големи количества въздух.
• Пушенето.
• Някои лекарства: спазмолитици (No-shpa, Papaverine), болкоуспокояващи, нитрати, калциеви антагонисти.
• Увреждане на блуждаещия нерв (например при захарен диабет или след хирургична дисекция).
• Нарушаване на химичната регулация на функцията на храносмилателната система (прекомерно производство на глюкагон, соматостатин, холецистокинин или други вещества).
• Други заболявания - хиатална херния, къс хранопровод, склеродермия.
• Състояния, придружени от повишаване на вътреабдоминалното налягане: бременност, наднормено тегло, хроничен запек, метеоризъм, асцит, продължителна кашлица, редовно вдигане на тежести.

Симптоми на ГЕРБ

Усещанията на пациента могат да варират от пълно отсъствие на признаци на заболяването до мъчителни болки, наподобяващи тези на сърцето. Всяка комбинация от симптоми е възможна.

• Киселините са усещане за парене зад гръдната кост, което се появява, когато лигавицата на хранопровода влезе в контакт с киселинното съдържание на стомаха. По правило се появява и при здрави хора, ако легнете веднага след хранене.
• Оригване на въздух и регургитация на храна, утежнено от грешка в диетата.
• Болка зад гръдната кост, която се простира до шията, челюстта, рамото, междулопаточната област, лявата половина на гръдния кош. Усещанията могат да бъдат много подобни на болката при ангина пекторис.
• Трудно или болезнено преглъщане на храна, усещане за "бучка" в хранопровода.
• Възможно обсесивно хълцане, понякога повръщане, което обикновено е симптом на заболявания на стомаха или червата.

Различават се така наречените екстраезофагеални симптоми - признаци на заболяването, свързани с участието на други органи в заболяването. Така че съдържанието на стомаха може да бъде изхвърлено доста високо, до устната кухина, и да попадне в дихателните пътища. В този случай има сухота и болки в гърлото, дрезгав глас, задушаваща кашлица. Ако по време на нощен сън има изтичане на храносмилателни сокове далеч в дихателните пътища, се развива бронхит или пневмония.

ГЕРБ класификация

Според резултатите от допълнителен преглед има:

• неерозивна рефлуксна болест (без видими промени в хранопровода),
• ГЕРБ с езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода, причинено от редовен рефлукс от стомаха).

В зависимост от обема на засегнатите тъкани се разграничават 4 степени на заболяването от A до D.

Потвърждение на диагнозата

За да се разграничи ГЕРБ от други заболявания, лекуващият лекар ще предпише преглед.

1. FEGDS (фиброезофагогастродуоденоскопия) - изследване на хранопровода, стомаха и част от дванадесетопръстника с помощта на специална камера. В този случай задължително се взема биопсия от променените участъци (изрязва се малко парче тъкан и се изследва под микроскоп).
2. Рентгеновото изследване позволява добро опознаване на контурите на хранопровода и разкрива съществуващите анатомични аномалии.
3. Ежедневна pH-метрия - 24-часово проследяване на киселинността на хранопровода. Позволява да се прецени честотата на рефлуксите и тяхната интензивност.
4. Сцинтиграфията на хранопровода помага да се оцени скоростта на евакуация на контрастното вещество (и съответно храната) надолу по стомашно-чревния тракт.
5. Манометрията измерва силата на мускулния пръстен, който обгражда кръстовището на хранопровода със стомаха.
6. Езофагеалната импедансометрия ви позволява да оцените интензивността и посоката на перисталтиката (тласкащи мускулни контракции).

Не е необходимо лицето, което е поискало помощ, да премине през всички изброени процедури. В зависимост от проявите на заболяването могат да се предписват само част от тях и някои други.

Трябва ли да се лекува гастроезофагеален рефлукс?

Дори и да няма неприятни симптоми, заболяването трябва да се лекува, тъй като заплашва със сериозни усложнения. Пептичните язви са големи и дълбоки дефекти в стената на хранопровода, които възникват поради постоянно излагане на агресивни вещества. Язвите могат да проникнат през стената и да причинят възпаление в околните тъкани. Лечението на такова обширно възпаление е сложно и продължително и задължително изисква хоспитализация в болница.

Кървене възниква, ако по пътя на образуващата се язва се срещне кръвоносен съд, а хранопроводът е заобиколен от няколко големи широки вени. Кървенето може да бъде много интензивно и бързо да доведе до смърт. Стриктурите са силни съединителнотъканни белези на мястото на хронично възпаление. Те променят формата на хранопровода, стесняват лумена му, значително усложняват преглъщането дори на течности.

Баретовият хранопровод е заболяване, при което лигавицата на хранопровода променя своя епител в стомашен или чревен. Това е предраково състояние.

Лечение на ГЕРБ

Както при всяко хронично заболяване, важно е да се направят корекции в начина на живот, когато се диагностицира ГЕРБ. В противен случай няма да е възможно да се излекува рефлуксът с лекарства и интервалите от време между екзацербациите ще бъдат кратки.

• Елиминирайте възможното повишаване на вътрекоремното налягане - повдигане на тежести, стегнати колани, колани и корсети.
• Спете на висока табла.
• Избягвайте преяждането, особено вечер. Последното хранене трябва да бъде 3 часа преди лягане.
• След хранене не лягайте и не се навеждайте. Опитайте се да останете изправени и не се прегърбвайте. Кратките разходки от 30 минути са идеални.
• Придържайте се към диета при ГЕРБ. Избягвайте мазни храни (пълномаслено мляко, сметана, свинско, патешко, агнешко). Избягвайте кофеинови и газирани напитки. Не пийте алкохол. Намалете количеството цитрусови плодове, домати, лук, чесън и пържени храни в менюто. Не злоупотребявайте с бобови растения, бяло зеле и черен хляб - те увеличават образуването на газове.
• Говорете с Вашия лекар за всички лекарства, които приемате редовно.
• Откажете пушенето.
• Контролирайте телесното тегло.

В допълнение към тези мерки, лекарят ще ви каже как да лекувате болестта с лекарства. Те ще помогнат за установяване на преминаването на храната в стомашно-чревния тракт отгоре надолу, ще намалят съдържанието на солна киселина в стомашния сок и ще ускорят заздравяването на съществуващите дефекти. При неусложнени случаи обикновено не се налага хирургично лечение.

Лечение с народни средства

Като част от комплексната терапия се използва билково лечение, което ускорява заздравяването на епителните дефекти и намалява киселинността на стомашния сок.

Смесват се 6 с.л. сухи листа от живовляк, 1 с.л. цвят от лайка и 4 с.л. хиперикум билки. Получената суха колекция се залива с 1 литър вряща вода и се накисва на слаб огън за четвърт час. Оставете бульона да се вари, охладете и прецедете. Използвайте 1 с.л. готово лекарство половин час преди хранене три пъти на ден.

1 с.л изсушена билка от столетник се изсипва в 500 ml вряла вода, херметически се затваря, увива се в кърпа и се настоява за поне половин час. Лечебната инфузия се приема по 1/4 чаша сутрин и вечер.

Не се занимавайте със самодиагностика и самолечение! Без контрола на специалист, народните методи могат да бъдат не само безполезни, но и опасни за здравето!