Клинични прояви на ревматоиден артрит. Ревматоиден артрит. Клинична картина Нестероидни противовъзпалителни средства

Бутониерна деформация на пръста (BD; Деформация на бутониерата; Нарушение на централното приплъзване; Централно нараняване при приплъзване; Деформация на пръста, Бутониера; Разкъсване на сухожилие на екстензор; PIP изкълчване на става)

Описание

Деформацията на пръстите на бутониерата възниква поради увреждане на сухожилията на пръстите. Сухожилията ви позволяват да огъвате и изправяте пръста си. При тази деформация пръстът не може да се изправи.

Причини за деформация на пръстите с бутониера

Когато пръстът се деформира от бутониера, сухожилието в горната част на пръста се разкъсва или разтяга. Това създава празнина, която прилича на илик (или бутониера на френски). Ставата огъва пръста назад. Сухожилията на върха на пръста са плоски и тънки. Те са силно податливи на нараняване. Ако палецът е деформиран, това засяга метакарпофалангеалните стави.

Деформацията на пръстите на бутониерата може да бъде причинена от:

• Мощен удар на огънати пръсти;
• Разрез на централната фаланга на пръста;
• Увреждане на ставите на пръста (така наречените проксимални интерфалангеални стави);
• Силно изгаряне на ръката.

Рискови фактори

Фактори, които увеличават вероятността от деформация на пръстите с бутониера:

• Наличие на ревматоиден артрит или контрактура на Dupuytren;
• Участие в спортове, особено такива, които включват хвърляне на топка с ръце (хандбал, баскетбол).

Симптоми на деформация на пръстите на бутониерата

Тези симптоми могат да бъдат причинени от други заболявания. Уведомете Вашия лекар, ако имате някое от следните:

• Болка и подуване в горната част на средните стави на пръстите;
• Неизправянето на пръста в медиалната става в крайна сметка води до деформация;
• Признаци на нараняване (като фрактура или изкълчване) на средните стави на пръстите;
• Признаци на травма (напр. фрактура или дислокация) на метакарпофалангеалната става.

Диагностика на деформация на пръста с бутониера

Лекарят пита за симптомите и медицинската история. Той също така ще извърши физически преглед, като обърне специално внимание на:

• мускулна сила;
• увреждане на ставите;
• Обхват на движение;
• Наличието на оток;
• ставна инфекция;
• Чувствителност на пръстите.

Може да се направи рентгенова снимка, за да се види дали има счупен пръст.

Лечение на деформация на пръста с бутониера

Лечението включва следното:

лекарства

• Кортикостероиди, за намаляване на възпалението;
• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - за намаляване на болката и възпалението.

Нехирургични лечения

В леки случаи нехирургичното лечение може да включва:

• Шиниране:
  • Шиниране на става за изправяне;
  • Използва се 3-6 седмици;
• Упражнения за разтягане и укрепване;
• Други методи: масаж, ултразвукова терапия, електростимулация.

Ако състоянието на пръста не се подобри, може да се наложи операция.

Операция

В тежки случаи е необходима операция. Може да се извърши при разкъсване на сухожилието или при продължителна деформация. Обикновено операцията не възстановява състоянието на пръста преди нараняването. Но може да има известно подобрение. След операцията трябва да правите упражнения за укрепване на пръстите.

Предотвратяване на деформация на пръстите с бутониера

За да намалите вероятността пръстът да бъде деформиран от бутониера, трябва да се предприемат следните стъпки:

• Носете подходящо оборудване, когато спортувате;
• Ако имате ревматоиден артрит, Вашият лекар ще Ви посъветва как да защитите ставите си.

Ревматоидният артрит (RA) е автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системни възпалителни лезии на вътрешните органи. Ревматоидният артрит се характеризира с различни възможности за начало и протичане.

Класификация и етапи на ревматоиден артрит

Основна диагноза:

1. RA серопозитивни.*
2. RA е серонегативна.*
3. Специални клинични форми на РА:

• синдром на Felty;
• Болест на Still при възрастни.

* Серопозитивността/серонегативността се определя от резултатите от изследване на ревматоиден фактор (RF)

Клиничен стадий

1. Много ранен - ​​продължителността на заболяването е под 6 месеца.
2. Рано - продължителността на заболяването е 6-12 месеца.
3. Разширена - продължителността на заболяването е повече от 1 година при наличие на типични симптоми.
4. Късно - продължителността на заболяването е 2 години или повече, тежко разрушаване на малки и големи стави (III-IV рентгенов стадий), наличие на усложнения.

Активност на болестта

• 0 - ремисия (DAS28< 2,6)
• 1 - ниска активност (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - средна активност (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - висока активност (DAS28 > 5.1)

Наличието на извънставни (системни) прояви

1. Ревматоидни възли
2. Кожен васкулит (некротизиращ улцерозен васкулит, инфаркти на нокътното легло, дигитален артериит, ливедоангиит)
3. Васкулит, засягащ други органи
4. Невропатия (мононеврит, полиневропатия)
5. Плеврит (сух, излив), перикардит (сух, излив)
6. Синдром на Sjögren
7. Засягане на очите (склерит, еписклерит, васкулит на ретината)

Наличие на ерозии, дадени чрез рентгенови лъчи, ЯМР. Ултразвук

1. ерозивен
2. неерозивни

Рентгенов етап (без Steinbrocker)

I - Малка периартикуларна остеопороза. Единично кистозно просветление на костната тъкан (CBCT). Леко стесняване на ставните междини в отделни стави.

II - Умерена (изразена) периартикуларна остеопороза. Множество ЦК. Стесняване на ставните пространства. Единични ерозии на ставните повърхности (1-4). Незначителни костни деформации.

III - Същото като II, но множество ерозии на ставните повърхности (5 или повече), множество изразени костни деформации, сублуксации и дислокации на ставите.

IV - Същото като III, плюс единична (множествена) костна анкилоза, субхондрална остеосклероза, остеофити по ръбовете на ставните повърхности.

Наличие на антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP, aCCP)

1. ACCP-положителен;
2. ACCP-отрицателен.

Функционален клас

I - Запазват се изцяло самообслужването, непрофесионалните и професионални дейности.

II - Самообслужване, професионалните дейности се запазват, непрофесионалните дейности са ограничени.

III-Запазва се самообслужването, ограничават се непрофесионалните и професионални дейности.

IV - Ограничени са самообслужване, непрофесионални и професионални дейности.

Наличие на усложнения

1. Вторична системна амилоидоза;
2. Вторичен остеоартрит;
3. Системна остеопороза<;/li>
4. остеонекроза;
5. Тунелни синдроми (синдром на карпалния тунел, синдром на компресия на лакътния, тибиалния нерв);
6. Нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, сублуксация в атланто-аксиалната става, включително с миелопатия;
7. атеросклероза.

ИНДЕКС DAS28

DAS28 = 0,56 √NBS + 0,28√NPV + 0,7 In ESR + 0,014 TOS

Първи симптоми

Продромален период (не винаги): общи симптоми (умора, загуба на тегло, артралгия, включително промени в атмосферното налягане, изпотяване, субфебрилна температура, загуба на апетит), повишена ESR, умерена анемия.

Варианти на поява и ранни признаци на ревматоиден артрит

1. Симетричен полиартрит с постепенно засилване на болката и сковаността, предимно в малките стави на ръцете (най-честият вариант);
2. Остър полиартрит с преобладаващо увреждане на ставите на ръцете и краката, тежка сутрешна скованост. Често придружено от ранно покачване на титрите на IgM RF, ACCP;
3. Моно- или олигоартрит на коленни или раменни стави, последван от бързо засягане на малките стави на ръцете и краката;
4. Остър моноартрит на една от големите стави (напомнящ септичен артрит или микрокристален артрит);
5. Остър олиго- или полиартрит с тежки системни прояви (фебрилна температура, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия), наподобяващ болестта на Still при възрастни. Този вариант често се развива при по-млади пациенти;
6. "Палиндромен ревматизъм" - характеризира се с развитието на множество повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит с увреждане на ставите на ръцете, по-рядко - коленните и лакътните стави, с продължителност от няколко часа до няколко дни и завършващи с пълно възстановяване;
7. Повтарящ се бурсит, тендосиновит, особено често в областта на ставите на китката;
8. Остър полиартрит при пациенти в напреднала възраст с множество лезии на малки и големи стави, силна болка, ограничена подвижност и поява на дифузен оток (синдром на RS3PE, ремитиращ серонегативен симетричен синовит с хлъзгав оток - ремитиращ серонегативен симетричен синовит с оток с форма на възглавница);
9. Генерализирана миалгия със следните симптоми: скованост, депресия, двустранен синдром на карпалния тунел, загуба на тегло. Характерните симптоми на РА се развиват по-късно.

При редица пациенти RA може да дебютира с недиференциран артрит - HA (олигоартрит на големите стави / асиметричен артрит на ставите на ръцете / серонегативен олигоартрит на ставите на ръцете / мигриращ нестабилен полиартрит). В същото време през първата година на наблюдение 30-50% от пациентите с RA развиват значителен RA, 40-55% настъпва спонтанна ремисия, останалите пациенти имат RA или се открива друго заболяване.

Извънставни прояви на РА

Общи симптоми: обща слабост, загуба на тегло, субфебрилно състояние.

Ревматоидни възли: плътни, безболезнени, незапоени с подлежащите тъкани. Кожата над тях не е променена. Локализиран в областта на външната повърхност на олекранона, сухожилията на ръката, ахилесовите сухожилия, сакрума, скалпа. Обикновено се появяват 3-5 години след началото на РА.

Васкулит:

1. дигитален артериит;
2. Кожен васкулит (включително гангренозна пиодерма);
3. Периферна невропатия;
4. Васкулит с увреждане на вътрешните органи (сърце, бели дробове, черва, бъбреци);
5. Осезаема пурпура;
6. Микроинфаркти на нокътното легло;
7. Мрежесто ливедо.

Увреждане на сърдечно-съдовата система:

1. перикардит;
2. миокардит;
3. ендокардит;
4. Изключително рядко - коронарен артериит, грануломатозен аортит;
5. Ранно и бързо развитие на атеросклеротични лезии и техните усложнения (миокарден инфаркт, инсулт).

Първични лезии на дихателната система:

1. Болести на плеврата: плеврит, плеврална фиброза;
2. Заболявания на дихателните пътища: крико-аритеноиден артрит, образуване на бронхиектазии, бронхиолит (фоликуларен, облитериращ), дифузен панбронхиолит;
3. Интерстициални белодробни заболявания: интерстициална пневмония, остра еозинофилна пневмония, дифузни лезии на алвеолите, амилоидоза, ревматоидни възли;
4. Съдови лезии на белите дробове: васкулит, капиляри, белодробна хипертония.

Вторични лезии на дихателната система:

1. Опортюнистични инфекции: белодробна туберкулоза, аспергилоза, цитомегаловирусен пневмонит, атипична микобактериална инфекция;
2. Токсично увреждане, дължащо се на лекарства: метотрексат, сулфасалазин.

Бъбречно увреждане: най-често се свързва с развитието на амилоидоза (характеризираща се с нефротичен синдром - протеинурия 1-3 g / l, цилиндрурия, периферен оток). Понякога се развива мембранен или мембранно-пролиферативен гломерулонефрит със следи от протеинурия и микрохематурия.

Амилоидоза: наблюдава се увреждане на бъбреците (протеинурия, бъбречна недостатъчност), червата (диария, чревна перфорация), далака (спленомегалия), сърцето (сърдечна недостатъчност).

Кръвоносна система:

1. анемия
2. тромбоцитоза
3. Неутропения
4. Лимфопения

Опции за протичане на РА

1. Продължителна спонтанна клинична ремисия;
2. Интермитентен курс с редуване на периоди на пълна или частична ремисия и екзацербации, включващи незасегнати преди това стави;
3. Прогресивно протичане с нарастваща ставна деструкция, засягане на нови стави, развитие на системни прояви;
4. бързо прогресиращо протичане с постоянно висока активност на заболяването, тежки извънставни прояви.

Нефармакологично лечение на ревматоиден артрит

1. Да се ​​откажат от пушенето;
2. Поддържане на идеално телесно тегло;
3. Балансирана диета с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини;
4. Промяна на стереотипа на физическата активност;
5. тренировъчна терапия и физиотерапия;
6. Ортопедична помощ.

Ставни лезии при RA:

1. Сутрешна скованост на ставите, продължаваща най-малко един час (продължителността зависи от тежестта на синовита);
2. Болка при движение и палпация, подуване на засегнатите стави;
3. Намалена сила на захващане на ръката, атрофия на мускулите на ръката;

Лезии на ръцете:

1. Улнарна девиация на метакарпофалангеалните стави;
2. Поражението на пръстите от типа "бутониера" (флексия на 8 проксимални интерфалангеални стави) или "лебедова шия" (свръхразтягане в проксималните интерфалангеални стави)
3. Деформация на ръката по типа "лорнет"

Травми на коляното:

1. Флексионни и валгусни деформации;
2. Кисти на Бейкър (кисти на подколенната ямка.

Лезии на краката:

1. Деформация с понижение на предния форникс
2. Сублуксации на главите на метатарзофалангеалните стави
3. Деформация на първия пръст (халукс валгус)

Лезии на шийните прешлени: сублуксации на атланто-аксиалната става, които могат да бъдат усложнени от компресия на артериите.

Увреждане на лигаментния апарат, синовиални торбички:

1. Теносиновит в областта на ставите на китката, ставите на ръката;
2. Бурсит (по-често в областта на лакътната става);
3. Синовиални кисти на коляното.

Критерии за диагностика на РА според ACR / EULAR

(Критерии за класификация на Американския колеж по ревматология/Европейската лига срещу ревматоидния артрит)

За да се потвърди диагнозата ПА, трябва да бъдат изпълнени 3 условия:

• Наличие на поне една подута става при физикален преглед;
• Изключване на други заболявания, които могат да бъдат придружени от възпалителни промени в ставите;
• Наличие на минимум 6 точки от 10 възможни по 4 критерия.

RA ACR/EULAR 2010 Критерии за класификация

*Критериите ACR/EULAR 2010 разграничават различни категории фуги:

• Изключение на ставите - не се вземат предвид промени в дисталните интерфалангеални стави, първи карпални стави, първи метатарзофалангеални стави;
• Големи стави - раменни, лакътни, тазобедрени, коленни, глезенни;
• Малки стави - метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, II-V метатарзофалангеални, интерфалангеални стави на палците на ръцете, киткови стави;
• Други стави – могат да бъдат засегнати при РА, но не са включени в нито една от горните групи (тепоромандибуларни, акромиоклавикуларни, стерноклавикуларни и др.).

Основните групи лекарства за лечение на ревматоиден артрит

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Неселективен и селективен. НСПВС имат добър аналгетичен ефект, но не влияят върху прогресията на ставната деструкция и общата прогноза на заболяването. Пациентите, получаващи НСПВС, изискват динамично наблюдение с оценка на CBC, чернодробни тестове, нива на креатинин, както и EFGDS при наличие на допълнителни рискови фактори за гастроентерологични странични ефекти.

Заедно с НСПВС се препоръчва употребата на парацетамол, слаби опиоиди, трициклични антидепресанти и невромодулатори за облекчаване на болката в ставите.

В някои ситуации (например при наличие на тежки системни прояви на RA) е приемливо провеждането на импулсна терапия с НА за бързо, но краткотрайно потискане на възпалителната активност. Също така, НА може да се използва локално (вътреставно инжектиране).

Преди започване на терапията е необходимо да се оцени наличието на съпътстващи заболявания и риска от странични ефекти.

В програмата за динамично наблюдение на тези пациенти се препоръчва проследяване на артериалното налягане, липидния профил, нивата на глюкозата и денситометрията.

Основни противовъзпалителни лекарства (DMARDs)

Лекарства с противовъзпалително и имуносупресивно действие. Терапията с DMARD трябва да се провежда при всички пациенти и лечението трябва да започне възможно най-рано. DMARDs могат да се предписват като монотерапия или като част от комбинирана терапия с други DMARDs или генетично модифицирано биологично лекарство. Управлението на пациента също изисква динамично наблюдение с оценка на общото състояние и клиничните параметри.

Генетично модифицирани биологични препарати (GEBP)

Препарати на базата на моноклонални антитела, които се свързват с цитокини, участващи в патогенезата на RA, техните рецептори и др. Използването на GEBA изисква задължително изключване на туберкулозата преди лечението и по време на по-нататъшно наблюдение. Също така е необходимо да се проведе терапия за съпътстваща соматична патология - анемия, остеопороза и др.

В някои ситуации може да се наложи хирургично лечение - смяна на ставата, синовектомия, артродеза.

Навременната и правилно подбрана терапия позволява на пациентите с РА да постигнат добри резултати по отношение на поддържането на работоспособността, а при някои пациенти - да доведат продължителността на живота до нивото на населението.

Обща характеристика на генетично модифицирани биологични препарати за ревматоиден артрит

EULAR (ЕВРОПЕЙСКА ЛИГА ПРОТИВ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ) критерии за ефективност на терапията, като се вземе предвид индексът

Обща характеристика на DMARDs

Критерии за ремисия на РА

ACR (Американски колеж по ревматология)

• сутрешна скованост по-малко от 15 минути.
• няма заболяване
• без болка в ставите при движение
• няма подуване на ставите
• ESR по-малко от 30 mm / h (жени); ESR под 20 mm/h (мъже)

Клинична ремисия: 5 от 6 признака в рамките на 2 месеца. и още

EULAR (Европейска лига срещу ревматоиден артрит)

FDA (Администрация по храните и лекарствата)

Ремисия - клинична ремисия без ACR и рентгенографска прогресия в рамките на 6 месеца. при липса на DMARD терапия.

Пълна клинична ремисия - клинична ремисия според ACR и липса на рентгенографска прогресия в рамките на 6 месеца. по време на терапия с DMARDs.

Клиничният ефект е постигането на ACR отговор в рамките на поне следващите 6 месеца.

Научен редактор: Строкина О.А., терапевт, лекар по функционална диагностика.
ноември 2019 г.

Ревматоидният артрит е възпалително заболяване, характеризиращо се със симетрично увреждане на ставите и възпаление на вътрешните органи.

Разпространение и причини

През 2018 г. в Русия са регистрирани около 300 хиляди пациенти с ревматоиден артрит (~0,61% от възрастното население). Като цяло процентът на пациентите по света варира от 0,5 до 2%.

Жените са засегнати 3 пъти по-често от мъжете. Пиковата честота на ревматоиден артрит е 40-55 години, но се среща и в по-млада възраст. Половината от пациентите губят работоспособността си през първите 3-5 години от заболяването.

Причината за ревматоидния артрит е неизвестна. Напоследък изследователите са склонни да вярват, че водещата причина за развитието на ревматоиден артрит е комбинация от вътрешни фактори (генетика, производство на полови хормони) и фактори на околната среда (бактериални и вирусни инфекции, професионални рискове, стрес).

Доказано е, че водещият външен фактор в развитието на патологията е тютюнопушенето. Публикувани са резултатите от мащабно проучване, което показва, че пасивното пушене в детска възраст също значително повишава риска от развитие на ревматоиден артрит в зряла възраст.

Симптоми на ревматоиден артрит

Развитието на болестта става постепенно. Първо се появяват общи симптоми и леки симптоми на увреждане на ставите.

Общи признаци

• Умора – обикновено се появява няколко седмици или месеци преди развитието на други симптоми. Умората може да бъде постоянна или периодична.
• Леко повишаване на телесната температура в комбинация със ставни симптоми (докато температура над 38 ° C обикновено не е характерна за ревматоидния артрит).
• Проблеми с очите (сърбеж, възпаление или секрет) - синдром на Sjögren.
• Отслабване.

Ревматоидните възли са плътни подкожни образувания, обикновено локализирани в области, които често са травматизирани (например в областта на олекранона, на екстензорната повърхност на предмишницата). Те се наблюдават при 20-50% от пациентите. Много рядко се среща във вътрешните органи (например в белите дробове).

В някои случаи се наблюдава увеличение на далака.

Също така, при ревматоиден артрит могат да се появят признаци на остеопороза (това е разреждане на костната тъкан), амилоидоза.

Често има язви по кожата на краката, възпаление на артериите.

Снимка: локализация на ревматоидни възли

Увреждане на ставите

Симетричността на засягане на ставите е важна характеристика на ревматоидния артрит (например засегнати са дясната и лявата лакътна става или дясната и лявата коленна става)

Умората е един от "изтощителните" симптоми на ревматоидния артрит (както и при много други автоимунни заболявания). Проблемът с борбата с умората и умората при автоимунни заболявания напоследък получава все повече внимание, според проучване от 2018 г. именно патологичната умора е една от причините за намаляване на работоспособността при хора с ревматоиден артрит.

Снимка: целевите стави и механизмът на увреждане на ставите при ранен стадий на ревматоиден артрит.

Неспецифична кръвна картина

• Анемия, дължаща се на забавяне на метаболизма на желязото в организма, причинено от нарушена чернодробна функция;
• Намаляване на броя на тромбоцитите, неутрофилите.

Често срещани модели на начало

Ревматоидният артрит може да започне по различни начини. Най-честите ставни симптоми, характерни за началото на заболяването, са описани по-долу:

• Болката и сковаността се увеличават постепенно, често в малките стави на ръцете. Обикновено проявите не са свързани с времето на деня. Задължително се засягат симетричните стави. Продължителността на нарастването на симптомите е няколко месеца.
• Силна скованост на ставите на ръцете и краката сутрин. В този случай е характерно ранното откриване на ревматоиден фактор в кръвта.
• Рецидивиращ теносиновит, особено в областта на ставите на китката (възпаление на сухожилието, характеризиращо се с подуване, болка и отчетливо скърцане при движение).
• Възпаление на коленни или раменни стави, последвано от бързо засягане на малките стави на ръцете и краката.

Също така си струва да се има предвид, че при значителна част от пациентите ревматоидният артрит започва с нехарактерни прояви, например с възпаление на големи, а не на малки стави.

Снимка: деформирани стави при ревматоиден артрит

Диагностика

Важни функции

Критерии за диагностика на ревматоиден артрит на Американската ревматологична асоциация. Наличие на поне 4 от следните:

• сутрешна скованост за повече от 1 час;
• артрит на 3 или повече стави;
• артрит на ставите на ръцете;
• симетричен артрит;
• ревматоидни възли;
• положителен ревматоиден фактор;
• радиологични промени.

Лабораторни изследвания

При общ и биохимичен анализ на кръвта:

• анемия,
• повишаване на ESR,
• повишаване на съдържанието на С-реактивен протеин.

Ревматоидният фактор (антитела срещу имуноглобулини от клас М) е положителен в 70-90% от случаите.

Високи стойности на ACCP (антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид).

Ставната течност е мътна, с нисък вискозитет, броят на левкоцитите и неутрофилите е увеличен.

Инструментални изследвания

При двусмислени резултати от радиографията лекарят може да предпише ЯМР на ставите, т.к. ЯМР е по-чувствителен метод.

Според показанията може да се предпише ултразвук на малки стави или радиография на големи стави. При съмнение за белодробно увреждане се назначава компютърна томография.

Лечение на ревматоиден артрит

Лекарствената терапия включва използването на три групи лекарства:

• основни препарати
• нестероидни противовъзпалителни (НСПВС)
• глюкокортикоиди

Основни препарати

Основните лекарства за основна терапия за ревматоиден артрит са:

• Метотрексат
• Лефлуномид
• Сулфасалазин
• Хидроксихлорохин

В Русия стандартът на лечение е терапията с метотрексат или комбинацията му със сулфасалазин и хидроксихлорохин. Подготовката на основата трябва да започне възможно най-рано.

Основните лекарства, които са неефективни за 1,5-3 месеца, трябва да бъдат заменени или да се използват техните комбинации с хормони в малки дози, което намалява активността на ревматоидния артрит.

Шест месеца е критичен период от началото на симптомите на увреждане на ставите, не по-късно от който трябва да се избере ефективна базисна терапия.

В хода на лечението с основни лекарства внимателно се следи активността на заболяването и страничните ефекти. Необходимо е да се контролират параметрите на общия кръвен тест, AST, ALT и креатинин.

важно!На фона на лечението с метотрексат, за да се намали рискът от нежелани реакции, се препоръчва да се приема фолиева киселина, най-малко 5 mg на седмица. Приема се един ден след приема на метотрексат.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Най-често използваните НСПВС са:

• диклофенак,
• нимезулид,
• мелоксикам,
• кетопрофен,
• целекоксиб.

Тези лекарства имат минимални странични ефекти и запазват висока противовъзпалителна и аналгетична активност.

Мелоксикам (Movalis) в началото на лечението с активността на възпалителния процес се предписва на 15 mg / ден, след което преминават към 7,5 mg / ден. като поддържаща терапия.

Нимезулид се предписва в доза от 100 mg два пъти дневно.

Celecoxib (Celebrex) се предписва 100-200 mg два пъти дневно.

За възрастните хора не се изисква избор на дозата на лекарството. Въпреки това, при пациенти с телесно тегло под средното (50 kg) е желателно лечението да започне с най-ниската препоръчвана доза.

Комбинацията от две или повече нестероидни противовъзпалителни средства трябва да се избягва, тъй като тяхната ефективност остава непроменена и рискът от странични ефекти се увеличава.

Глюкокортикостероиди (хормони)

При висока степен на активност на възпалението се използват хормони, а при системни прояви на ревматоиден артрит - под формата на пулсова терапия (само хормони или в комбинация с цитостатик - циклофосфамид), без системни прояви - под формата на курсово лечение. Обикновено се използва преднизолон.

Хормоните се използват и като поддържаща противовъзпалителна терапия, когато други лекарства са неефективни.

В някои случаи хормоните се използват като локална терапия.

Мехлеми, кремове, гелове на базата на нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) се използват като приложения върху възпалени стави.

За засилване на противовъзпалителния ефект, приложенията на горепосочените мехлемни форми на препарати се комбинират с приложения на разтвор на диметилсулфоксид в разреждане 1: 2-1: 4.

Допълнителна терапия

При липса на отговор на стандартното медикаментозно лечение при пациенти с висока активност на ревматоиден артрит се използва плазмафереза, лимфоцитафереза.

Важен момент в лечението на ревматоидния артрит е профилактиката на остеопорозата – възстановяване на нарушен калциев баланс в посока увеличаване на усвояването му в червата и намаляване на отделянето му от организма.

За това е диетата. с високо съдържание на калций.

Източници на калций са млечните продукти (особено твърдите сирена, както и топените сирена; в по-малка степен изварата, млякото, сметаната), бадемите, лешниците и орехите и др., както и калциевите препарати в комбинация с витамин D или неговите активни метаболити.

Лекарството, което може да се припише на основните антиостеопорозни лекарства, е миакалцик. Предлага се за интрамускулно инжектиране при 100 IU и като спрей за нос; се предписва по схема заедно с калциеви препарати (калцитонин) и производни на витамин D.

Лазерната терапия се използва и при лечението на ревматоиден артрит. Особено при тежки екзацербации на ревматоиден артрит през последните години широко се използват екстракорпорални методи на лечение (предимно хемосорбция и плазмафереза).

Лазерната терапия е особено показана в ранен стадий на процеса. Курсът е не повече от 15 процедури.

За да се намали болката и да се премахне спазъм на периартикуларните тъкани, се използва криотерапия (студено лечение) за курс от 10-20 процедури.

За повлияване на алергичните процеси, подобряване на храненето на тъканите и премахване на възпалението се използват и други физически методи на лечение.

При поява на по-устойчиви промени в ставите и при липса на признаци на висока активност се предписват хидрокортизонова фонофореза, магнитотерапия и импулсни токове.

На всички пациенти се предписват физиотерапевтични упражнения и масаж с цел облекчаване на мускулния спазъм, най-бързото възстановяване на функцията на ставите.

Всички пациенти с ревматоиден артрит трябва да бъдат систематично наблюдавани и прегледани от ревматолог.

Пациентите с бавно прогресиращ курс без увреждане на вътрешните органи трябва да се явят на ревматолог 1 път на 3 месеца. При наличие на увреждане на вътрешните органи пациентите се преглеждат от ревматолог веднъж на всеки 2-4 седмици.

Балнеолечението на пациенти с ревматоиден артрит се препоръчва да се провежда ежегодно без фазата на обостряне.

При доброкачествен ход на процеса без изразени промени в ставите е показано използването на радиоактивни вани в Цхалтубо и Белокуриха; с типичен прогресивен процес - лечение със сероводородни вани в Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери; с тежки деформации и контрактури - лечение с кални апликации в Евпатория, Саки, Пятигорск, Одеса.

Тези деформации могат да бъдат резултат както от недостатъчна, така и от прекомерна активност на описаните мускули. Следните състояния причиняват патологично положение на пръстите(фиг. 106).

1. Разкъсване на сухожилието на екстензора на нивото на триъгълния лигамент, минаваща между двете странични нишки, чиято еластичност е необходима за възстановяване на задната им позиция при екстензия на проксималната интерфалангеална става. В резултат на това задната повърхност на проксималната интерфалангеална става изпъква през разкъсаното изкълчване и страничните връзки се изместват отстрани на ставата, която остава в полусгъната позиция. Същата деформация може да бъде предизвикана чрез трансекция на общия екстензор на пръстите на нивото на проксималната интерфалангеална става (деформация на бутониерата).
2. Разкъсване на сухожилието на екстензора близо до проксималното му прикрепване към P 3причинява флексия в дисталната интерфалангеална става, която може да бъде коригирана пасивно, но не и активно. Това отклонение се дължи на намаляването на FDP, което не е балансирано от EDC. По този начин се образува „чуковиден“ пръст.
3. Разкъсване на сухожилието на екстензора проксимално на метакарпофалангеалната стававоди до флексия на тази става поради преобладаващото действие на разтягането на сухожилието на екстензора.
4. Разкъсване или парализа на FDSводи до хиперекстензия в проксималната интерфалангеална става поради по-голяма активност на междукостните мускули. Тази "обратна" позиция на проксималната интерфалангеална става е придружена от лека флексия в дисталната интерфалангеална става поради относителното скъсяване на FDP поради хиперекстензия в проксималната интерфалангеална става.
5. FDP парализа или нараняване на сухожилиеправи невъзможна активната флексия в дисталната интерфалангеална става.
6. Парализа на междукостните мускуливоди до хиперекстензия на метакарпофалангеалната става под действието на EDC и ексцесивна флексия в проксималните и дисталните интерфалангеални стави под влияние на FDS и FDP.

Загубата на функция на екстензорите на китката и пръстите, най-често наблюдавана при парализа на радиалния нерв, води до появата на "увиснала ръка" (фиг. 107), характеризираща се с прекомерна флексия в китката, флексия в метакарпофалангеалната стави и екстензия в дисталните интерфалангеални стави под действието на междукостните мускули.

При контрактура на Дюпюитрен (фиг. 109), причинена от скъсяване на претендионните влакна на централната палмарна апоневроза, се появява персистираща флексия на пръстите в метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави по време на екстензия в дисталните интерфалангеални стави. Най-често се засягат IV и V пръсти, третият пръст се включва в процеса по-късно, а палецът само в изключителни случаи.

С контрактурата на Volkmann (фиг. 110), поради исхемична контрактура на флексорните мускули, пръстите заемат позиция, подобна на кука, което е особено забележимо при разгъване Ав ставата на китката и по-малко видими при сгъване b .

Пръстите могат да бъдат в кукообразно положение (фиг. 111) с гноен синовит на сухожилието на общия флексор на пръстите. Тази деформация е най-силно изразена в медиалните пръсти, особено в петия. Всеки опит за изправяне на пръстите причинява силна болка.

И накрая, ръката може да бъде фиксирана в позицията на изразено лакътно отклонение (фиг. 112), когато II-V пръстите са ясно наклонени към медиалната страна с рязка изпъкналост на метакарпалните глави. Тази деформация кара човек да подозира наличието на ревматоиден артрит.

"Горни крайници. Физиология на ставите"
ИИ Капанджи

Аксиома: Отрицателните находки при пациент със съмнение за нараняване на сухожилие трябва винаги да се преоценяват, за да се изясни диагнозата, особено при неконтактен пациент.

Първичен реставрациятрябва да се счита за шев, наложен през първите 72 часа от момента на увреждането. Забавен шев се прилага през първата седмица от момента на увреждане, а вторичен шев - след пълното изчезване на отока и омекване на белега, обикновено след 4-10 седмици от момента на увреждането. Трябва да се подчертае, че първичният шев на сухожилията е метод на избор, когато е възможно.

Забавен шевприлагайте, ако има съпътстваща травма и възстановяването на функцията на ръката трябва да се забави или ако състоянието на раната поради инфекция или оток не позволява първичния шев. Вторичният шев е показан при наличие на тежки съпътстващи наранявания или вероятност от усложнения от раната. Частичното увреждане на сухожилията се лекува с нехирургично шиниране.

Травми на сухожилията на екстензораобикновено са затворени. Ако има отлепване на сухожилието от мястото му в дисталната интерфалангеална става, лечението се състои в шиниране на ставата в екстензия. Свръхразтягането, както вече беше подчертано, трябва да се избягва. Освен това движението в проксималната интерфалангеална става трябва да остане неблокирано.
longuetaтрябва да остане на място в продължение на 6 седмици. За пациенти, които използват много ръката и върховете на пръстите, може да се препоръча гипсова имобилизация.

Чукова деформация на пръстите на кракатае флексионна деформация на дисталната интерфалангеална става, при която е възможно пълно пасивно, но непълно активно разгъване в дисталната интерфалангеална става. Този вид нараняване обикновено се получава при внезапен удар на върха на изпънат пръст.

Може да възникне отцепване сухожилияот точката на прикрепване или може да има авулсионна фрактура на дисталната фаланга, при която сухожилието остава прикрепено към костния фрагмент. Разкъсването на сухожилието на проксималната интерфалангеална става може да доведе до деформация, подобна на бутониера; всички пациенти с този вид нараняване трябва да бъдат насочени към хирург за възстановяване.

Деформация по вид илицисе състои в флексия на пръста в проксималната интерфалангеална става и хиперекстензия на дисталната интерфалангеална става. Обикновено се получава, когато сухожилието на екстензора е разкъсано и авулсирано от мястото му на дорзалната повърхност на средната фаланга. Страничните снопове стабилно се разтягат, плъзгат се воларно по оста на проксималната интерфалангеална става и стават флексори на проксималната интерфалангеална става. Тази деформация обикновено не се появява веднага след нараняване, а се развива, когато страничните снопове се плъзгат във воларна посока.
разкъсвания на сухожилиятанад проксималната интерфалангеална става се третира по същия начин като разкъсванията в средните фаланги (в рамките на 3-4 седмици). Насочването към специалист е силно препоръчително.