Как перевести ревматоидный артрит в стадию ремиссии. Последствия и осложнения ревматоидного артрита

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: эклампсия в сроке беременности 34 недели. Операция кесарева сечения (дата). 12 день после операции.

Осложнения основного заболевания: экламптические повреждения внутренних органов - кровоизлияния в печень, некротический нефроз, печеночнопочечная недостаточность, кома.

Сопутствующие заболевания: частично осумкованная марлевая салфетка в брюшной полости.

Хирургическая ятрогения не связанная патогенетически с основным заболеванием и не сыгравшая существенной роли для смертельного исхода. Ятрогения 1-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «небрежность».

Свидетельство о смерти

б) печеночно-почечная недостаточность

в) эклампсия в сроке беременности 34 недели

II. 12 день после операции кесарева сечения

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: ревматоидный полиартрит, активность II ст., леченый терапевтическими дозами стероидных препаратов.

Осложнения основного заболевания: множественные стероидные язвы желудка и кишечника. Повторные желудочно-кишечные кровотечения. Анемия. Паренхиматозная дистрофия органов.

Лекарственная ятрогения, обусловленная воздействием правильно назначенных препаратов, но сыгравшая разрешающую роль в танатогенезе. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ шифруются пункты «в» и «г» свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти

I. а) повторные желудочные кровотечения

б) стероидные язвы желудка

в) ревматоидный артрит, леченный терапевтическими дозами стероидов

г) стероиды как причина осложнений лечения

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: геморрагический панкреонекроз.

Осложнения основного заболевания: панкреатогенный шок. ДВС-синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Сочетанное заболевание: выраженный гемолиз крови как неадекватная реакция организма на профилактическое введение терапевтических доз гепарина по поводу стенокардии.

Осложнения основного заболевания: множественные кровоизлияния в кожу, жировую клетчатку, слизистую мочевого пузыря, прогрессирование геморрагического панкреонекроза.

Лекарственная ятрогения, обусловленная неадекватной реакцией на введение терапевтических доз неправильно назначенного препарата, усугубившая состояние, но не игравшее решающей роли. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «заблуждение». По МКБ шифруются пункты «б» и «II» данного свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти

I. а) панкреатогенный шок

б) геморрагический панкреонекроз

II. Гепарин как причина осложнений лечения Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: портальный цирроз печени, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия - асцит, варикозное расширение вен пищевода. Печеночная недостаточность (билирубин 56 мкм/л). Повторные кровотечения из носа.

Сочетанное заболевание: рефлекторная остановка дыхания при проведении задней тампонады носа.

Осложнения основного заболевания: постреанимационная болезнь - постаноксическая энцефалопатия.

Ятрогения при проведении показанной манипуляции, усугубившей состояние больного и сыгравшей равнозначную роль с основным заболеванием. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ шифруются пункты «б» и «II» данного свидетельства о смерти. Свидетельство о смерти

I. а) печеночная недостаточность

б) цирроз печени

II. Рефлекторная остановка дыхания при проведении задней тампонады носа

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

Осложнения основного заболевания: флегмона мягких тканей. Септикопиемия - формирующиеся абсцессы в легких, почках, миокарде, головном мозге. Сопутствующие заболевания: обострение радикулита.

Инфекционно-септическая ятрогения, когда медицинская манипуляция выступает в роли «второй болезни», т.е. выступает в роли случайной «медицинской травмы», сыгравшей самостоятельную роль в развитии смертельного заболевания. Ятрогения 3 категории. Квалифицируется в большинстве случаев как медицинская ошибка - «небрежность». По МКБ шифруется пункт «б».

Свидетельство о смерти

I. а) септикопиемия

б) постинъекционный абсцесс ягодицы

II. Радикулит, леченный внутримышечными инъекциями

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: восходящий гнойный менингит как следствие инфицирования спинно-мозгового канала при проведении перидуральной анестезии через зону флегмонозного воспаления мягких тканей спины.

Фоновое заболевание: операция: ампутация стоп после отморожения.

Осложнения основного заболевания: гнойный менингоэнцефалит головного мозга.

Инфекционная ятрогения при выполнении анестезиологического пособия в результате недоучета состояния тканей на пути проведения пункции перидурального пространства. Ятрогения выступает в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной «медицинской травмы», обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3 категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «упущение». По МКБ шифруются пункты «а» и «II» свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти

I. а) восходящий гнойный менингоэнцефалит

II. Инфицирование спинно-мозгового канала при проведении перидуральной анестезии

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: клостридиальный гнойно-некротический цистит после катетеризации мочевого пузыря.

Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный. Осложнения основного заболевания: перфорация стенки мочевого пузыря. Фибринозно-гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: остаточные явления излеченного менингита.

Манипуляция, выполненная с нарушением правил асептики. Инструментальная ятрогения выступает в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной «медицинской травмы», обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «небрежность». По МКБ кодируются пункты «в» и «II».

Одним из отличительных симптомов ревматоидного артрита является боль в руках и/или ногах. Как правило, она затрагивает больше проксимальные, чем дистальные суставы, т.е. наиболее близкие к вашей ладони суставы, например, противопоставленные суставам пальцев.

Краткий обзор

Ревматоидный артрит (РА) - это аутоиммунное заболевание, которое заключается в поражении суставов. Заболевание может привести к летальному исходу.

Спонтанная ремиссия случается менее, чем у одного процента людей с этим заболеванием.

Моя бывшая пациентка рассказала мне о том, как за два года ее РА перешел в стадию ремиссии с помощью режима питания и здорового образа жизни.

От д-ра Меркола

Сара Аллен, моя бывшая пациентка, делится своей историей о том, как ей удалось перевести ревматоидный артрит в стадию ремиссии - и это замечательная история ее успеха.

Еще в период своей активной деятельности в этой области, я уделял ревматоидному артриту особое внимание.

У меня было более 3 000 пациентов с этим заболеванием. По моим оценкам, 80-85% достигли значительного улучшения, если не ремиссии, как Сара.

Я столкнулся с Сарой на своем недавнем выступлении в Орландо, где она оказалась случайно.

После нашего разговора, я решил, что необходимо рассказать о ее опыте , ведь это даст надежду многим людям, борющимся с этим заболеванием.

Впервые она обратилась ко мне в августе 2003 г.

Несмотря на то, что тогда ей было всего 28 лет , уже три или четыре года она страдала от симптомов ревматоидного артрита.

«Я думала, что была совершенно здоровой», - говорит она.

«Я была молода, участвовала в спортивных соревнованиях и считала, что правильно питаюсь. Поэтому я никак не могла понять, почему у меня так болели пальцы и ноги.

У меня были мигрирующие боли и часто воспалялись сухожилия по всему телу. Западная медицина очень долго не могла поставить мне диагноз.

Я около трех лет обращалась к разным врачам, пока они не выяснили, наконец, что же со мной происходит.

Анализ крови ничего показал – показатели ревматоидного фактора С-реактивного белка (СРБ) были в норме.

Но зато это выявил рентген ».

Симптомы РА

Одним из отличительных симптомов ревматоидного артрита является боль в руках и/или ногах.

Как правило, она затрагивает больше проксимальные, чем дистальные суставы, т.е. наиболее близкие к вашей ладони суставы, например, противопоставленные суставам пальцев.

Поэтому, если вы ощущаете в них боль, особенно симметричную (поражает одни и те же суставы на обеих руках или ногах), то, скорее всего, у вас есть ревматоидный артрит или его разновидность. Анализ крови при этом не столь важен.

РА менее распространен, чем остеоартрит или дегенеративное заболевание суставов, которое не лишает трудоспособности в меньшей степени.

Если вы разбираетесь в составляющих здорового образа жизни, вылечить дегенеративный артрит не составит труда.

Ревматоидный артрит - гораздо более сложное заболевание.

Это аутоиммунное заболевание (тело разрушает само себя) , которое даже может быть смертельным–известны случаи, когда люди покончили с собой, не в силах справиться с калечащей болью.

Весьма примечательно, что спонтанная ремиссия случается менее, чем у одного процента людей с этим заболеванием.

В течение пяти лет после начала заболевания у 50-70% людей отмечается нарушение трудоспособности, а в течение 10 лет половина пациентов перестанет работать.

РА обычно лечат токсичными препаратами

Традиционное лечение не является самым продуктивным способом для больных РА.

Оно лишь облегчает или лечит симптомы - как правило, с помощью высокотоксичных препаратов, включая преднизолон, метотрексат и препараты, сдерживающие компонент некроза опухоли, такие как Энбрел (Enbrel).

Вот почему я выступаю за распространение этой информации, ведь альтернатива существует – и Сара живой тому пример.

Методика лечения без применения лекарств действительно эффективна.

Вам не придется страдать, как это происходит в традиционной модели лечения.

Когда ей поставили диагноз, Сара обратилась к хорошо известному ревматологу в Милуоки, который сказал ей, что нужно прекратить бегать, или она рискует стать инвалидом. Он прописал низкие дозы метотрексата (на самом деле, это лекарство против рака).

Несмотря на его эффективность, осложнения и побочные эффекты ужасны.

Каждый месяц Сара должна была проверять состояние печени. После трехмесячного применения данного лекарства у нее стали выпадать волосы.

Она обратилась к специалисту по вопросам ревматологии в клинике Майо и он сказал ей продолжать принимать препарат, но предупредил, что это будет стоить ей 15-20 лет жизни...

«Мне было очень страшно от того, что это лекарство сделает с моим телом» - вспоминает Сара.

«Физиотерапевт, который порекомендовал мне сдать анализ на РА, сказал, что я многого смогу добиться природным путем. Поэтому я начала читать много книг о ревматоидном артрите и о различных альтернативных методах лечения.

Я узнала о том, что, возможно, это заболевание связано с инфекцией, и могут прописываться низкие дозы антибиотиков. Затем я наткнулась на ваше имя в книге. Я почитала о вас, нашла вас в Чикаго и записалась на прием».

Режим от доктора Брауна

Книга , которую она имеет в виду, называется «Обратный путь: ревматоидный артрит, его причины и лечение», а написали ее доктор Томас Мак Ферсон Браун и Генри Скаммелл.

Он был против применения преднизолона, который считался стандартным методом лечения РА в 40-х и 50-х гг.

По его мнению, РА являлся инфекцией, вызванной микоплазмами, поэтому вместо преднизолона он применял антибиотик тетрациклин.

Со временем, он изменил свое лечение и стал применять более мощные формы тетрациклина, такие как миноциклин.

Доктору Брауну удалось добиться стадии ремиссии у более 10 000 пациентов.

Я впервые узнал о его работе из специального выпуска «20/20» незадолго до его смерти в 1989 г, и это меня по-настоящему вдохновило. Я решил изучить его работу, начал следовать его режиму для лечения больных РА в своей практике - и результаты меня впечатлили. Я постепенно изменял режим, пока совсем не отказался от антибиотиков.

Лечение Сары

На первом приеме мы обсудили с Сарой ее рацион, и я предположил возможное генетическое влияние , поскольку она – шотландская ирландка.

У многих членов ее семьи были аутоиммунные проблемы , включая рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз.

С учетом ее генетического фона, у нее могла быть непереносимость пшеницы и клейковины.

«Вы сказали, что я должна исключить их из своего рациона, как и обработанные пищевые продукты, так и сахар. Кроме того, вы провели метаболическое типирование. Я заполнила очень подробную анкету о том, как я принимаю пищу, о своем уровне энергии и о количестве стресса в моей жизни.

Вместе с моей группой крови, я получила особенный режим питания, который поможет мне излечиться...

Я делала большое количество сока из овощей, который мне очень помог. Каждый день я выжимала, наверное, 1,5 л зеленого сока .

Помимо этого, я ела много органической пищи , выращенной на траве говядины, мяса страусов, зубров, выращенной на свободном выгуле курятины и сырых молочных продуктов. Вы даже рекомендовали сырые яйца и сырые яичные желтки.

Благодаря тому, что я жила в Висконсине, мне удалось найти органические фермы неподалеку, так что большую часть мяса, свежего молока и яиц я покупала там. Все овощи я покупала на рынке, у местных фермеров. Я познакомилась с фермерами и даже стала разбираться в их агротехнике.

Теперь я спокойно покупала у них разнообразные овощи и мясо, потому что знала, как все это выращивалось. Одно время я даже покупала мясо страуса по более низкой цене у одной женщины, которая продавала его на парковке, через дорогу от кооператива, куда она сдавала это мясо.

Вместо того, чтобы бороться со своей болезнью с помощью препаратов, которые подавляли мою иммунную систему, я использовала продукты, чтобы перенастроить иммунную систему и сделать ее как можно более сильной.

Помимо питания, вы еще советовали мне обратить внимание на уровень стресса в моей жизни.

В то время я была учительницей - молодой и очень увлеченной.

Я очень много работала, что очень сказывалось на моем здоровье.

Кроме того, несколько часов в неделю я занималась триатлоном, а еще в моей жизни имел место и эмоциональный стресс.

Доктор Меркола указал, как стресс и эмоции воздействуют на иммунитет, и теперь, когда я изучаю восточную медицину, я знаю, что он является одной из основных причин заболевания.

Я до сих пор думаю:

а, может, начало моей болезни спровоцировало то количество работы и стресса в моей жизни?

Когда меня начал консультировать доктор Меркола, я сократила время своей работы и тренировок и больше времени стала уделять отдыху и развлечениям.

Доктор Меркола также научил меня технике эмоциональной свободы - метод иглоукалывания по традиционным аккупунктурным энергетическим меридианам для облегчения эмоциональных проблем.

Я начала использовать эту технику в повседневной жизни, и этот простой, и в то же время эффективный, метод помогает мне лучше справляться с ежедневным стрессом и тревогой .

Значение витамина D

Витамин D, действительно, очень важный элемент.

Он стимулирует от 200 до 300 антимикробных пептидов , которые являются еще более мощными, чем антибиотики, повышают работоспособность иммунной системы, регулируют ее и борются с инфекциями.

Сара, как и многие другие пациенты с РА, заметила, что зимой симптомы нарастают, а летом часто исчезают без следа, что свидетельствует об эффективной работе витамина D.

Если вы будете целенаправленно повышать уровень витамина D с помощью солнечного воздействия или специальных добавок, уровень витамина D в крови неизбежно упадет до опасно низкого уровня где-то в январе, феврале или марте, когда солнце находится на самом низком уровне.

Чрезвычайно важно оптимизировать уровень витамина D , и я обычно рекомендую страдающим от РА делать соответствующий анализ каждый месяц, чтобы более точно определить необходимую дозировку.

В принципе, если вы принимаете добавки, то доза должна быть такой, чтобы обеспечить достижение и поддержание терапевтического уровня – 50-70 нг/мл.

Еще одним важным компонентом является насыщение вашего кишечника микробиомом .

Помимо употребления большего количества ферментированных продуктов , не менее важно исключить сахар из своего рациона, так как он питает болезнетворные микробы и опустошает иммунную систему, в результате чего вы становитесь восприимчивыми к аутоиммунным заболеваниям всех видов.

«Я научилась ферментировать овощи и молочные продукты. Я готовила чайный гриб, кефир, масла, молочный и кокосовый кефир. Понадобилось почти два года, чтобы привести свой режим питания в порядок, но разницу я заметила сразу же.

Примерно через две недели пропало желание есть пшеницу, хлеб и сахар...

Вы сделали анализ живых клеток до и после диеты. Этот анализ показал, что пищеварительные белки вытекали из кишечника прямо в кровоток.

Я снова пришла на прием через три месяца после того, как села на очень строгую диету.

Мне стало лучше, я сбросила около 5 кг. У меня было намного больше энергии, и одновременно, я чувствовала легкость во всем теле.

Но когда мне сделали анализ живых клеток и показали мне на экране мои идеально круглые, сильные и здоровые клетки крови, когда я увидела, что моя кровь полностью изменилась - вот тогда я действительно поверила, что еда может быть лекарством...

Я снова могла заниматься своими обычными делами... Я смогла вернуться к забегам. В том же году, после того, как я целый год придерживалась вашего режима, я выиграла весь триатлон... Помните, мне сказали никогда больше не бегать? А я выиграла забег!

Понемногу, очень медленно уходили мои симптомы.

После двух лет очень строгой диеты, мои симптомы перешли в стадию полной ремиссии . Прошло уже более 10 лет, но ремиссия держится до сих пор.

Я по-прежнему тренируюсь. Сейчас я занимаюсь бразильской капоэйрой, которая объединяет в себе боевые искусства, танцы и акробатику.

Я до сих пор в состоянии заниматься гимнастикой.

Мне 43, но я по-прежнему могу сделать сальто. Я до сих пор время от времени бегаю. Я до сих пор плаваю и катаюсь на велосипеде.

Я занимаюсь йогой и беговыми лыжами, если случается быть на севере.

Так что, я очень активна и совершенно здорова. И я действительно чувствую, что этим обязана вам - вы продлили мне жизнь. Я чувствую себя гораздо моложе своего возраста».

У пациентов с ревматоидным артритом ЕСТЬ надежда

Я уже не консультирую пациентов, так что я не призываю людей обращаться ко мне – да у вас и не получится.

Но я очень хочу распространить эту информацию, и надеюсь, что она вдохновит не только пациентов, но и других врачей следовать этим методикам.

Они буквально меняют (и спасают) жизни.

Они также могут помочь и при других аутоиммунных заболеваниях, таких как рассеянный склероз и воспалительное заболевание кишечника, которые имеют похожий процесс развития.

Люди, которых я когда-то лечил, редко рассказывают мне о теперешнем своем состоянии, поэтому мне было очень приятно узнать, как у нее дела.

Я также подумал, что это будет прекрасным источником вдохновения для других , которые увидят, что надежда есть; существуют по-настоящему эффективные альтернативы токсичным препаратам.

Выздоровление Сары – впечатляющее свидетельство способности вашего организма к самовосстановлению, при условии, что вы дадите ему то, что нужно, и поддержите его здоровым образом жизни.

«Если я бы я слушала западных врачей и придерживалась их рекомендаций, то где бы я была сегодня? Даже не хочу об этом думать» - ежится Сара.

«Но даже когда я рассказала врачу [о своих улучшениях], он будто разочаровался или рассердился, что я осмелилась следовать этому методу.

Затем я обратилась к другому ревматологу, просто чтобы проверить, как у меня дела.

Она сказала: «Через 10-12 лет болезнь вернется и это может просто взорвать ваш организм».

У многих не хватает смелости, чтобы поступить так, как Сара. Они либо застряли в традиционной парадигме, либо боятся идти против «предписаний» своего врача, либо не могут или не хотят тратить лишние деньги.

Несмотря на то, что я был практикующим врачом-остеопатом – что едва выходило за границы общепринятых норм - страховая компания Сары отказалась платить за приемы у меня или назначенные мной анализы. Она не побоялась даже обжаловать отказ своей страховой компании по возмещению, но заплатили они лишь за препараты, которые были ей назначены изначально.

В конечном итоге, ее расходы составили около $ 2000-3000 из собственного кармана.

Но через пару лет у нее уже не было нужды ко мне обращаться. Не было необходимости и обращаться к другим специалистам или принимать токсичные препараты всю оставшуюся жизнь - которая, кстати, практически гарантированно сократилась бы на десять-двадцать лет.

Так что, в целом, деньги, конечно, были потрачены не зря.

«Это была инвестиция», - уверена Сара. «Чтобы купить необходимые мне продукты, мне приходилось тратить чуть больше денег.

Кроме того, много времени я проводила на кухне (около 2 -3 часов в сутки), но это того определенно стоило. Это и вправду изменило мою жизнь. Я стала намного ближе к еде. Для меня это, как волшебство.

С восточной точки зрения, наше тело – это микрокосм Вселенной, а наша Вселенная дает нам все необходимое для исцеления .

Пища обладает энергией ци, которая строит и перемещает энергию и кровь в организме, способствуя уравновешенности и здоровью. Пища настолько насыщена энергией, что, как мне кажется, это один из самых важных подарков жизни ».

Как изменить жизнь, если у вас РА: краткое описание

Лично у меня нет никаких сомнений в том, что метод, описанный выше, весьма эффективен для лечения аутоиммунного артрита, такого как ревматоидный артрит.

Я настоятельно призываю следовать ему всем, у кого есть это заболевание.

По моему опыту, ревматологи традиционной медицины предложить могут немногое – разве что опасные лекарства, которые только облегчают симптомы, но никак не решают основную причину болезни , которая продолжает разрушать ваш организм, уродуя и калеча суставы.

Если кратко, то вот основные принципа питания, которым следовала Сара, в соответствии с моим методом лечения РА без лекарств.

Ешьте ПРОДУКТЫ БЕЗ ХИМИИ.

Избегайте обработанных продуктов, сахара, особенно фруктозы, и большинства зерновых.

По моему опыту, если вы не сможете уменьшить потребление сахара, шансы на выздоровление значительно уменьшаются.

Ешьте необработанные, высококачественные продукты; по возможности - органические и местного производства.

Старайтесь употреблять побольше высококачественных животных омега-3 жиров.

Особенно полезно масло криля, потому что оно является более эффективным противовоспалительным средством, чем обычный рыбий жир.

Оно особенно эффективно, если принимать его одновременно с астаксантином, который является мощным антиоксидантом биофлавоноидом , полученным из морских водорослей.

Ешьте как можно больше пищи в сыром виде.

В одном исследовании, после приема астаксантина в течение всего восьми недель, у пациентов, страдающих РА, отмечалось уменьшение боли на 35% и на 40% улучшилась их трудоспособность.
Это особенно важно для тех, кому назначили преднизолон, который ухудшает зрение и может привести к слепоте. Астаксантин обеспечивает мощную защиту от катаракты и возрастной дегенерации желтого пятна.

Оптимизируйте уровень витамина D.

Дефицит витамина D тесно связан с развитием РА. С моей точки зрения, это практически преступная халатность и злоупотребление служебным положением - лечить человека с РА и не контролировать при этом уровень витамина D, чтобы убедиться, что он находится в терапевтическом диапазоне 50-70 нг/мл.

Ежедневно съедайте 110-170 г ферментированных овощей, которые обеспечат вас 10 триллионами полезных бактерий, что составляет около 10% заселенности кишечника. Чтобы узнать, как их приготовить – купите книгу GAPS или послушайте мое интервью с Кэролайн Бэррингер.

Включите регулярные занятия спортом в свой распорядок дня.

Если вы боретесь с болью от РА, рекомендую попробовать налтрексон в малых дозах (LDN) (Саре это было не нужно). LDN недорогой и не токсичный, и у меня есть ряд задокументированных свидетельств от врачей о невероятной его эффективности, которая многим помогла отказаться от опасных лекарств от артрита.

Несмотря на то, что это – лекарственный препарат, который, строго говоря, не является естественная терапией, оно хорошо снимает боль и является ГОРАЗДО безопаснее традиционно применяемых токсичных препаратов.

Другие природные обезболивающие средства

Куркумин (куркума) , в частности, доказал свою эффективность для облегчения острой и хронической боли. Куркумин наиболее известен своими мощными противовоспалительными свойствами. Доказано, что он влияет на более чем 700 генов, ингибируя как чрезмерную активность и синтез циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и 5-липоксигеназы (5-LOX), а также других ферментов, которые участвуют в воспалительных процессах,
В экспериментах на крысах было установлено, что куркума блокирует воспалительные процессы, связанные с ревматоидным артритом.

В исследовании, опубликованном в апреле 2012 г, доказано, что высоко-биодоступная форма куркумина более эффективно облегчала симптомы РА, в том числе болезненность и припухлость суставов, чем НПВС препарат Вольтарен. Более того, пациенты, принимавшие только куркумин, достигли наибольшего результата по всем показателям.

Босвеллия, также известная как босвеллин или «индийский ладан»- еще одна трава, которая, как я считаю, особенно полезна при артритном воспалениии сопутствующих болях

Имбирь также обладает противовоспалительными свойствами и способен облегчить боль. Отлично помогает свежий имбирь, заваренный в кипятке, как чай, или потертый и добавленный в овощной сок. опубликовано . Если у вас возникли вопросы по этой теме, задайте их специалистам и читателям нашего проекта

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление - мы вместе изменяем мир! © econet

Ревматоидный артрит, ревматизм, ревматическая атака... Это все об одном и том же заболевания? "Ни в коем случае!" - говорит профессор кафедры госпитальной терапии №1 Первого МГМУ имени Сеченова Марина Каневская. Рассказывает "Российская газета" .

Суставы болят и опухли? Это могут быть признаки ревматоидного артрита

Профессор Марина Каневская: К сожалению, ревматоидный артрит сильно помолодел

Марина Зиновьевна, ревматизм и ревматоидный артрит совершенно разные заболевания. Но корень у них один - ревматический?

Марина Каневская: Под ревматическими заболеваниями подразумевается целая группа болезней с различной причиной и проявлениями. Когда-то их рассматривали исключительно как болезнь сердца. Затем большее внимание стали уделять тяжелым заболеваниям, приводящим к инвалидности.

Выходит, те же герои Островского, когда жаловались на ревматические страдания, имели в виду болезни сердца?

Марина Каневская: Ревматическая болезнь - прежде всего болезнь сердца. А персонажи классики, жалуясь на ревматизм, имели в виду весь букет болезней, которые объединялись этим словом. Замечу, что персонажи эти были разного возраста.

Давно известно, что ревматоидные недуги не имеют возраста. В наше время ревматоидный артрит начинает развиваться даже и у совсем маленьких детей - с 2 лет, и у тех, кому много более 80. У меня был 93-летний пациент, который о братился с жалобами на нестерпимые боли в кистях и суставах ног - у него диагностирован ревматоидный артрит.

Вы ему помогли? Хотя бы боли удалось снять?

Марина Каневская: И то, и другое произошло. А умер он через несколько лет не от ревматодного артрита, а после операции удаления желчного пузыря.

В наше время ревматодный артрит лечится или излечим?

Марина Каневская: Это во многом зависит от вовремя и правильно поставленного диагноза и своевременно, а главное, грамотно назначенного лечения. Что значит грамотного? Существует арсенал препаратов, способных изменить течение ревматоидного артрита и добиться стойкой и длительной ремиссии. Термин "излечение" мы стараемся не употреблять. И вот почему. Приведу пример из собственной практики. Под моим наблюдением в разное время было почти 800 пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Лишь у 17 из них удалось добиться полного здоровья в течение 15-25 лет после единственной атаки болезни. Все эти больные поступили к нам в первые 2-4 месяца от ее начала.

А как распознать начало заболевания? Способен ли на это врач, скажем, участковый терапевт или столь модный ныне "врач общей практики"? По поводу последних есть сомнения в их профессиональной подготовке, поскольку в продвинутых странах такие специалисты готовятся от 2 до 4 лет после получения диплома о высшем медицинском образовании. У нас такой подготовки пока нет.

Марина Каневская: По большому счету вы сами ответили на заданный вами же вопрос. Но мой 40-летний опыт показывает: настороженность у поликлинического специалиста есть. Да, желательно, чтобы ее было больше. И, надеюсь, что сейчас, когда в Москве взят курс на укрепление поликлинического звена врачами общей практики, которых, будем надеяться, сумеем подготовить, - это станет реальностью.

Очень еще рассчитываю на повышение медицинской грамотности самих пациентов, которые при появлении боли, припухлости суставов рук, ног не станут самостоятельно глотать болеутоляющие таблетки, а пойдут к врачу. И врач "не отмахнется" от этих жалоб, а соберет анамнез и вовремя направит больного к ревматологу.

У врача поликлиники на это 12 минут. А наличие ревматолога?..

Марина Каневская: Отведенные минуты - по сути дела лишь некий норматив, который в том или ином случае может быть нарушен. Но самих ревматологов, к сожалению, становится меньше.

И потому число таких пациентов не становится меньше?

Марина Каневская: Причина не только в этом. Несмотря ни на что, диагностика ревматоидного заболевания стала совсем иной. И врачи, и, главное, сами пациенты все-таки стали образованнее. Они знают о признаках заболевания. Более того, нередко хорошо осведомлены о препаратах, которые избавляют от проявлений данной патологии. В мировой ревматологии принят принцип лечения ревматоидного артрита, подразумевающий достижение стойкой ремиссии или стойкой низкой активности болезни, персонифицированный подбор терапии.

Кстати, врачи, работавшие на нашей кафедре, более четверти века назад получили серебряные медали ВДНХ за разработку и внедрение индивидуально подобранной терапии ревматоидного артрита.

Препараты доступны по цене, они есть аптеке?

Марина Каневская: Установление диагноза предполагает назначение, так называемых, базисных противоспалительных, медленно действующих препаратов. Они в основном доступны. Эта терапия требует частого врачебного контроля для оценки эффекта и переносимости лекарств.

При необходимости, то есть тогда, когда назначенная терапия не дает должного эффекта, назначаются генно-инженерные биологические препараты. Цена их иная, она вровень с онкологическими. И очень важно, чтобы городская, муниципальная, региональная системы здравоохранения помогали обеспечить ими, тех, кому они показаны.

Но сам ревматоидный артрит не так опасен, как любая опухоль?

Марина Каневская: По числу неблагоприятных исходов он отличается от злокачественных страданий. Тем не менее ревматоидный артрит способен сокращать продолжительность жизни больных на 7-10 лет. Тут он сродни с поражением коронарных артерий, лимфомой IV стадии.

Есть ли какие-то меры профилактики болезни?

Марина Каневская: К сожалению, нет. А вот определенная генетическая предрасположенность есть. Болезнь развивается при сочетании ее и неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе, стресса.

Вы хотите сказать, что человек, перенесший стресс, может заболеть ревматоидным артритом?

Марина Каневская: Да, и стресс, и инфекция, и травма, и не ясная причина, как при многих иммунно-воспалительных заболеваниях.

И общий совет: старайтесь вести здоровый образ жизни?

Марина Каневская: Это полезно всегда.

Мы беседуем в канун летних отпусков. Где и как с большей пользой можно отдохнуть человеку, страдающему ревматоидным артритом?

Марина Каневская: Лучше всего в том же регионе, где пациент живет. Я бы не советовала, например, жителю Сибири или средней полосы отдыхать в Таиланде. Главный критерий выбора места и характера отдыха - наличие или отсутствие активности заболевания.

Длительное время сероводородные ванны Сочинской Мацесты рекомендовали всем этим больным. Но, полагаю, что такой вариант отдыха может быть разрешен только при отсутствии активной стадии болезни, и не в сезон "летних отпусков". А вот регулярно заниматься лечебной физкультурой во все сезоны очень важно.

Визитная карточка

Каневская Марина Зиновьевна - профессор кафедры госпитальной терапии №1 Первого МГМУ имени Сеченова. Родилась в Москве.

В 1973 году окончила лечебный факультет Первого Московского медицинского института имени И.М. Сеченова.

Там же окончила аспирантуру и по сей день работает на кафедре госпитальной терапии №1.

Кандидатская и докторская диссертации посвящены ревматоидному артриту.

Клиническая база кафедры - Московская Городская клиническая больница имени Ерамишанцева.

Кстати

Ревматоидный артрит - иммуно-воспалительное заболевание с развитием костных эрозий и воспалительных изменений суставов и органов.

Расскажите об этом своим друзьям!

Это системное суставное заболевание, точная причина возникновения которого пока не выяснена. Заболевание носит аутоиммунный характер и, по мнению многих практикующих врачей и ревматологов, может приводить к преждевременной смертности.
Мнения о том, является ли ревматоидный артрит прямой причиной смерти пациентов или нет, разделились. Некоторые ревматологи считают, что заболевание, как таковое, приводит только к ранней инвалидизации, но не сокращает продолжительность жизни. По прогнозам большинства специалистов, при правильном лечении и своевременном диагностировании болезни, исход терапии благоприятный для жизни. Такие утверждения наиболее часто звучат в публикациях конца прошлого столетия.
Но в последние несколько десятилетий появилось много трудов, в которых ревматологи высказывают диаметрально противоположное мнение - ревматоидный артрит приводит к преждевременной смерти больного. Однако и в этом вопросе мнения ученых разделились. Некоторые из них (профессор Ch. Ragan, например), считают, что непосредственно само заболевание не приводит к летальному исходу, однако сокращает жизненный путь пациента в среднем на пять лет. Связано это сокращение с уменьшением физической активности и ограничением подвижности человека, а так же с увеличивающимся риском развития дополнительных инфекционных заболеваний.
Известная в научных кругах монография Пихлака и Остапенко указывает на увеличение смертности практически в два раза при септическом развитии заболевания и его системных вариантах. Эти цифры в монографии подтверждены практическими исследованиями ученых.
Преждевременная смертность, как понятие, довольно относительная величина, так как зависит от ожидаемой продолжительности жизни и напрямую связана с популяцией. К сожалению, факты говорят о большей величине ожидаемой продолжительности жизни для старшего возраста, чем для вновь рожденных. Вероятнее всего обусловлено это увеличением распространения наркомании, алкоголизма, тяжелых заболеваний, таких как СПИД и гепатит, а так же смертность от несчастных случаев и убийств, показатели которой к 2000 году практически сравнялись с показателями смертности от онкологических заболеваний.

Исследования о преждевременной смертности при ревматоидном артрите

В двадцать первом веке вопросом смертности среди болеющих ревматическим артритом серьезно занялись ученые ревматологи. Было проведено и проводится в настоящее время ряд исследований, в том числе и социологических, по фактам выявления ряда факторов, могущих служить поводом для преждевременной смертности пациентов. Были изучены все составляющие жизни пациентов, их социальное положение, образование, анамнез заболеваний самого больного и его кровных родственников. По фактам проведенных исследований уже сейчас имеются твердые выводы о том, что:

Ревматоидный артрит является причиной преждевременной смертности;
Правильное лечение и установление диагноза на ранних стадиях практически полностью исключают возможность преждевременной смертности у больных ревматоидным артритом.

Таким образом, основными путями снижения преждевременной смертности при заболевании Ревматоидный артрит являются точные терапевтические назначения и своевременное обнаружение заболевания. Немаловажную роль играет и ведение пациентом здорового образа жизни, а так же исполнения всех медикаментозных предписаний.

Ревматоидный артрит. Симптомы

Диагностика заболевания осложнена первоначальным отсутствием или смазанной картиной суставного синдрома. Так как болезнь имеет хронических характер, воспаления суставов чередуются с состоянием покоя, поэтому заболевший часто не обращает внимания на первые клинические признаки. Первоначально в большинстве случаев это могут быть проявления полиартрита, когда утром наблюдается скованность в области нескольких суставов, незначительная припухлость, болевые ощущения и повышение температуры. Утренняя скованность быстро проходит, и больной списывает ее на что угодно, даже не задумываясь, что это могут быть первые признаки заболевания. По развитию заболевания Ревматоидный артрит симптомы делятся на три стадии:

1. Припухлость в районе суставов, повышение температуры тела, отек синовиальных сумок и болевые ощущения в связи с этим.
2. Уплотнение синовиальной оболочки в связи с резким увеличением скорости деления клеток.
3. Поражение костей и хрящей с последующей деформацией суставов, усилением болевых ощущений и потере двигательной возможности.

В 70% случаев болезнь начинается медленно, с увеличением симптоматики в течение нескольких месяцев и даже лет. В 30% ревматоидный артрит начинается резким воспалением нескольких суставов, реже - одного сустава. Острая или подострая форма суставного синдрома позволяет осуществить раннее диагностирование заболевания. В противном случае сделать это в первые месяцы развития болезни довольно трудно. Насторожить должна скованность суставов, которая не проходит и даже увеличивается при существенных физических нагрузках. На фоне скованности систематическое повышение температуры, возможная припухлость в районе больных суставов уже подтверждают вероятность заболевания.

Чем может быть обусловлена преждевременная смерть больных с диагнозом ревматоидный артрит

По результатам исследований можно утверждать, что преждевременная смерть больных может быть обусловлена как непосредственно самим заболеванием, так и осложнениями, вызванными им или побочными эффектами принимаемых длительное время медикаментов.
По статистическим данным, среди описанных случаев наблюдения за больными общий процент смерти пациентов с имеющимся РА составил 28%. Но 50% из них в патологоанатомическом заключении имели другие причины, среди которых болезнь Ходжкина и другие злокачественные заболевания, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания, один случай пневмонии. Из исследуемой группы в количестве 161 человек умерло 52 больных. Из них 16 по причинам, связанным непосредственно с заболеванием Ревматоидный артрит либо с его осложнениями, наиболее частым из которых являлся амилоидоз.
В общей сложности по причинам, связанным непосредственно или опосредованно с данным заболеваниям, умерло 83% из общего количества смертей.
Было выявлено, что преждевременная смертность у больных с диагнозом ревматоидный артрит зависит от недостаточного контроля за проводимой терапией, особенно на фоне возникновения осложнений и побочных эффектов. Так же велико развитие коморбидных заболеваний уже имеющихся в анамнезе либо возникающих в процессе. К примеру, принимаемый длительное время Лейкеран может привести к развитию такого побочного эффекта как лимфолейкоз, что требует дополнительного введения в терапию пациента средств, направленных на лечения уже этого заболевания. На фоне отсутствия дополнительных мер по устранению побочных явлений возникает дополнительная причина смертности от РА, которой можно избежать.

Меры по снижению уровня летальных исходов при диагнозе ревматоидный артрит

На основании проведенных исследований можно утверждать, что существенное снижение уровня летальности и отдаление преждевременной смертности возможно уже сейчас в случае применения ряда мер в терапевтическую практику лечения заболевания Ревматоидный артрит.
Прежде всего, существенное значение имеют сроки диагностирования заболевания. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем меньшего количества осложнений удастся избежать. Кроме того, пациента необходимо обследовать на предмет обнаружения других заболеваний. В случае наличия еще одной или нескольких болезней необходимо параллельное ведение больного специалистами этих профилей.
Необходимо выявление инфекционных заболеваний, особенно респираторного характера. Следует расширять диагностическую базу, специализированную ревматологическую помощь больным, практиковать новые методы их лечения.

Ревматоидный артрит. Лечение

В последние годы принесло положительные результаты у пациентов с тяжелой формой диагностированного заболевания Ревматоидный артрит лечение цитостатическими препаратами, такими как Метотрексат, применяемый в случаях, когда остальная терапия не дает удовлетворительного эффекта.
Основное лечение заболевания направлено на купирование болевого синдрома, снятия воспаления и профилактической терапии, направленной на поддержание ремиссии длительное время. При сильных нарушениях суставов проводится хирургическое вмешательство.

Выводы

Возможные пути снижения смертности при заболевании Ревматоидный артрит должны быть направлены на
как можно раннюю постановку диагноза, выявление коморбидных заболеваний и устранения (лечения) побочных эффектов приема медикаментов и контроля за ними. Следовательно, необходимо дальнейшее развитие и расширение специализированной базы для оказания помощи пациентам с данным заболеванием.

Ревматоидный артрит (РА) является широко распространенным заболеванием (0,5-1,5%), при котором достаточно часто отмечается вовлечение в патологический процесс почек, что ухудшает клиническое течение основного заболевания и повышает смертность.

Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита поражение почек имеет наибольшее значение и наряду с сердечно-сосудистыми осложнениями является основной причиной смерти у этих больных. Почечная патология, согласно литературным данным, встречается у каждого третьего пациента с ревматоидным артритом , что подтверждается данными гистоморфологических исследований, а клинические проявления отмечаются лишь у каждого десятого . По данным Boers et al., среди пациентов с ревматоидным артритом поражение почек при жизни диагностируется лишь в 52% случаев. По частоте поражения почек среди ревматических болезней ревматоидный артрит стоит на третьем месте, уступая лишь таким заболеваниям, как системная красная волчанка (СКВ) и системные васкулиты (СВ). В додиализный период нефрологии терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) являлась самой частой причиной смерти больных ревматоидным артритом.

Наиболее серьезным осложнением со стороны почек при ревматоидном артрите является амилоидоз . По данным разных исследований, его частота составляет от 5 до 20% (в среднем 10-15%) случаев. В современной медицине ревматоидный артрит является ведущей причиной развития вторичного амилоидоза и составляет более половины всех его случаев. Амилоидоз почек снижает выживаемость, повышает заболеваемость и является основной причиной терминальной стадии ХПН у больных с ревматоидным артритом и нефропатией. Четкая взаимосвязь активности ревматоидного артрита и амилоидоза вызывает необходимость применения иммуносупрессивной и комбинированной терапии для предотвращения этого осложнения и уменьшения риска перевода пациента на почечно-заместительную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки ).

К поражению почек на фоне ревматоидного артрита относятся также различные типы гломерулонефрита и, реже, ревматоидный васкулит почек. При нефропатии, связанной с ревматоидным артритом, наиболее частыми гистологическими проявлениями являются мезангиальный гломерулонефрит (35-60% из биопсий почек у пациентов с изменениями в анализах мочи и (или) поражением почек), а также гломерулопатия минимальных изменений (3-14%) и ANCA-позитивный некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями.

Существенное влияние оказывают также нефротоксические эффекты противоревматических препаратов . Длительное применение и комбинированная фармакотерапия ревматоидного артрита приводит к развитию различных побочных эффектов со стороны почек. Так нефротоксичность часто отмечается при использовании таких средств, как препараты золота, D-пеницилламин, циклоспорин А и метотрексат , а также нестероидные противовоспалительные и анальгезирующие средства . Описаны редкие случаи IgA-гломерулонефрита при проведении иммуномодулирующей терапии лефлуномидом и блокаторами рецепторов к фактору некроза опухоли альфа (этанерцепт ).

Вызывая различные поражения почек (лекарственный интерстициальный нефрит, некрозы сосочков почек, мембранозная нефропатия), прием этих препаратов может сопровождаться самой разнообразной симптоматикой - от минимального мочевого синдрома до развития острой почечной недостаточности . Кроме того, течение ревматоидного артрита может сопровождаться сопутствующей почечной патологией, обусловленной наличием артериальной гипертензии, хронического пиелонефрита, сахарного диабета и т. д. Все это существенно затрудняет точную диагностику поражения почек при ревматоидном артрите и, следовательно, влияет на характер проводимой терапии и развитие осложнений. Это же мешает оценить при жизни частоту той или иной почечной патологии, что отражается в имеющейся литературе.

До настоящего времени не существует точных данных о распространенности поражения почек при ревматоидном артрите , они черпаются из анализа различных источников (свидетельств о смерти, данных аутопсии, по клинике и лабораторным показателям, результатам пункционной биопсии почек), каждый из которых имеет свои ограничения.
Данные различных исследований касаются в основном частоты развития амилоидоза почек при ревматоидном артрите.

При появлении клинических признаков поражения почек у больных ревматоидным артритом биопсия почки подтверждала диагноз «амилоидоз» в 10-15% случаев в США, в 22% наблюдений в Японии и в 30% - в Финляндии.

На основании анализа структуры заболеваемости многопрофильного стационара (клиника им. Е. М. Тареева, ММА им. И. М. Сеченова) за 9 лет (1994-2002 гг.) было установлено, что среди причин вторичного АА-амилоидоза ревматоидный артрит занимает ведущее место , составляя 37%.

При анализе аутопсий было обнаружено, что среди почечной патологии у больных ревматоидным артритом преобладает нефросклероз (90%), с несколько меньшей частотой наблюдаются тубулоинтерстициальные изменения (41%), гломерулонефрит (по типу мембранозного или мембранозно-пролиферативного) (41%), амилоидоз почек (11%) и почечный васкулит (6%).

В исследовании M. I. Bely и A. Apathy при изучении данных 161 аутопсии умерших с ревматоидным артритом вторичный амилоидоз почек обнаружен в 34 случаях (21,1%).

В работе финских исследователей, где наблюдение за 640 пациентами с ревматоидным артритом проводилось с 1988 по 2003 гг. (в среднем 13 лет), исходные клинические признаки нефропатии находили у 103 человек (17%). Из них у 8% имела место изолированная гематурия, у 30% - протеинурия, а в 57% случаев отмечалась их комбинация. У 19% пациентов с ревматоидным артритом имел место диагноз «определенный или вероятный амилоидоз почек». К 2003 г. число пациентов с наличием нефропатии составило 28%.

В странах Запада в связи с разработкой эффективных антибактериальных и противотуберкулезных препаратов инфекционные заболевания, являвшиеся основной причиной развития АА-амилоидоза (остеомиелит, туберкулез, хронические нагноительные заболевания легких и т. д.), уступили первое место системным заболеваниям соединительной ткани, в первую очередь ревматоидному артриту. За последние десятилетия удельный вес вторичного амилоидоза почек на фоне ревматоидного артрита возрос с 35 до 60%.

В исследовании итальянских врачей при анализе причин вторичного амилоидоза за пятилетний период (1996-2000 гг.) ревматоидный артрит уверенно занимал первое место (37%), намного опережая болезнь Крона (8,3%) и туберкулез (5,5%).

Наиболее серьезной и загадочной патологией из группы системных заболеваний соединительной ткани является системная красная волчанка.

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное поражение внутренних органов.

Среди множества поражаемых при системной красной волчанке органов поражение почек является одним из наиболее частых и в то же время наиболее тяжелым. Клинические проявления вовлечения почек в патологический процесс отмечаются у 35-90% больных с системной красной волчанкой, причем в 3-10% случаев заболевание дебютирует поражением почек . Изменения со стороны почек варьируются от изолированных изменений мочевого осадка до полноценного нефритического или нефротического синдрома или ХПН. При случайной выборке у «волчаночных» больных изменения в анализах мочи или нарушение функционального состояния почек отмечается примерно в 25-50% случаев на ранней стадии заболевания. В работе Vlachoyiannopoulos и соавт. установлено, что поражение почек манифестировало протеинурией, микроскопической гематурией, снижением клиренса креатинина, повышением уровней креатинина крови или наличием цилиндров в моче примерно в 50% случаев. В других публикациях распространенность почечных повреждений с аналогичными проявлениями колебалась от 29 до 75%.

Гистоморфологическая картина волчаночного нефрита достаточно хорошо изучена как по данным патологоанатомических вскрытий, так и по материалам прижизненной пункционной биопсии. Специально проведенные исследования показали, что морфологические изменения в почках, характерные для волчаночного нефрита, встречаются значительно чаще, чем клинические его проявления. Вот почему гистологические изменения люпус-нефрита в биоптатах почечной ткани нередко находят у больных системной красной волчанкой без клинических признаков поражения почек.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1982 г., модификации в 1997 и 2004 гг.) различают 6 классов волчаночного нефрита :

I - отсутствие изменений в биоптате;
II - мезангиальный нефрит;
III - очаговый пролиферативный;
IV - диффузный пролиферативный;
V - мембранозный;
VI - склерозирующий.

Эти классы в зависимости от характера и объема поражения подразделяются в свою очередь еще на ряд подклассов.

Проявления люпус-нефрита разнообразны - от бессимптомной протеинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита с наличием полулуний в клубочках почек. Из различных гистологических классов наиболее неблагоприятный прогноз имеет диффузный пролиферативный гломерулонефрит (класс IV по классификации ВОЗ) - у 11-48% пациентов в течение пяти лет развивается терминальная стадия ХПН. Было установлено также, что фокальный пролиферативный гломерулонефрит (класс III по классификации ВОЗ) с 50% или большим количеством пораженных клубочков прогностически сходен с IV классом заболевания и его следует лечить столь же энергично.

Наряду с патологическими изменениями в клубочках при волчаночном нефрите примерно в 50% случаев в патологический процесс вовлекаются канальцы и интерстициальная ткань, т. е. развиваются тубулоинтерстициальные изменения . Это проявляется дистрофией (гиалиново-капельной, вакуольной), а в более тяжелых случаях - субатрофией и атрофией канальцевого эпителия; в интерстициальной ткани - мононуклеарные инфильтраты, очаги склероза, нередко с отложением иммуноглобулинов и комплемента не только в интерстиции, но и на базальных мембранах канальцев.

Важно отметить, что тубулоинтерстициальные изменения практически всегда сочетаются с поражением клубочков и соответствующей им степени тяжести. Изолированные тубулоинтерстициальные нарушения встречаются очень редко.

Поражения мелких сосудов почек у больных волчаночным нефритом выявляются не более чем у 1/4 части больных.

Пункционная биопсия почек и гистологическое исследование биоптатов, проведенные в динамике на протяжении ряда лет, свидетельствуют о возможности перехода одного гистоморфологического типа волчаночного нефрита в другой. Эти исследования имеют важное значение для решения вопроса о целесообразности и обоснованности вида патогенетической терапии, а также для суждения о прогнозе заболевания.

Характер поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани нередко трудно определить по клиническим и лабораторно-инструментальным данным . Так, например, при системной красной волчанке патология почек может быть обусловлена помимо истинного иммунокомплексного гломерулонефрита сосудистыми изменениями в почках, связанными с васкулитом, антифосфолипидным синдромом, поражением почечных канальцев, интерстиция и клубочков, вызванных приемом лекарственных препаратов, влиянием сопутствующей артериальной гипертензии и некоторыми другими факторами.

На наш взгляд, наиболее приближенными к действительности данными могли бы быть результаты, полученные при изучении материалов аутопсии.

Цель исследования : уточнение частоты и характера поражения почек при системной красной волчанке и ревматоидном артрите по данным аутопсий, проведенных в городском клиническом патологоанатомическом бюро г. Минска в 2001-2005 гг., а также определение «вклада» патологии почек в танатогенез этих заболеваний.

Задачи исследования

Оценить частоту и характер поражения почек у пациентов, умерших с основным или сопутствующим диагнозом «системная красная волчанка » и «ревматоидный артрит ».
На основании углубленного патолого-анатомического анализа протоколов вскрытий определить значение поражения почек в качестве первоначальной и непосредственной причины смерти лиц, страдавших системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

Материал и методы

За период с 2001 по 2005 гг. в стационарах г. Минска умерло 17 313 взрослых лиц. Проведено 13 283 аутопсии (76,4% от числа умерших взрослых). За это же время выполнено 349 аутопсий лиц, умерших от ревматических заболеваний или на их фоне, что составило 2,63% всех аутопсий по г. Минску.

За 5 лет подверглись вскрытию 63 пациента (18,1% от всех ревматических заболеваний), страдавшие при жизни системными заболеваниями соединительной ткани, первичными системными васкулитами и ревматоидным артритом. Из них системная красная волчанка отмечена у 8 умерших, первичный системный склероз - у 3, первичный дерматополимиозит - у 1, первичные системные васкулиты - у 14, ревматоидный артрит - у 37 умерших (рис. 1).

В табл. 1 приведены обобщенные данные о характере поражения почек при системной красной волчанке, первичном системном склерозе, первичном дерматополимиозите и первичных системных васкулитах.

Таблица 1.
Обобщенные данные о поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани

Примечание : ОПН - острая почечная недостаточность.

Результаты и обсуждение

Системная красная волчанка . За рассматриваемый период аутопсия проведена у 8 пациентов с системной красной волчанкой. Все умершие были женского пола в возрасте от 21 до 71 года (медиана 43,5 года) и у всех выявлено поражение почек.

У 7 больных нозологическая форма системной красной волчанки фигурировала в клиническом диагнозе в качестве основного заболевания или первоначальной причины смерти. У одной больной диагноз системной красной волчанки не был установлен на этапе стационарного лечения. В качестве единственной причины смерти системная красная волчанка была определена в 6 случаях из 7. В 1 случае клиницисты рассматривали системную красную волчанку в качестве конкурирующего заболевания. В патологоанатомических заключениях диагноз системной красной волчанки являлся основным во всех 8 случаях. Углубленный патологоанатомический анализ показал, что системная красная волчанка явилась единственной первоначальной причиной смерти у 6 из 8 умерших. В 2 случаях системная красная волчанка была расценена как конкурирующее заболевание.

По данным гистологического исследования, у больных системной красной волчанкой были выявлены следующие классы люпус-нефрита:

4а класс (диффузный волчаночный нефрит) - у 1 больной;
4с класс (диффузный волчаночный нефрит) - у 1 больной;
4 класс диффузного волчаночного нефрита с наличием полулуний в клубочках и ОПН - у 1 больной;
4 класс люпус-нефрита без дифференцировки - у 1 больной;
5 класс (мембранозный волчаночный нефрит) - у 1 больной;
6 класс (фибропластический нефрит) с развитием терминальной ХПН и гемодиализом - у 1 больной;
3a класс (очаговый волчаночный нефрит), ассоциированный с катастрофическим течением антифосфолипидного синдрома - у 1 больной.

Во всех случаях имелось нарушение азотовыделительной функции почек, в том числе с явлениями терминальной ХПН у 2 больных. В 4 случаях смерть наступила из-за развития гнойно-септических осложнений. Еще в 2 случаях причиной смерти явились тромбоэмболические осложнения (ассоциация с антифосфолипидным синдромом).

Ревматоидный артрит . Количество умерших с диагнозом ревматоидный артрит составило 37 человек (10,6% от всех ревматических заболеваний) - 31 женщина и 6 мужчин в возрасте от 35 лет до 91 года: медиана - 71 год; M (SD) = 66,2 (12,7) года. Поражение почек было выявлено в 21 случае (56,8%).

Анализ данных катамнеза, результатов макро- и микроскопического исследований почек показал следующее:

амилоидоз был выявлен в 11 случаях (29,7% всех случаев ревматоидного артрита и 52,4% всей патологии почек);
хронический гломерулонефрит (мезангиопролиферативный) - 1 случай (2,7% и 4,7% соответственно);
нефроангиосклероз - 3 случая (8,1% и 14,3%);
тубулоинтерстициальный нефрит - 3 случая (8,1% и 14,3%);
хронический пиелонефрит - 3 случая (8,1% и 14,3%).

У 15 человек (40,5%) имели место признаки ХПН. Более половины всех случаев ХПН приходятся на долю амилоидоза - 8 случаев (55,3%), из которых в 3 случаях терминальная ХПН (уремия) явилась непосредственной причиной смерти больных. Возраст умерших больных ревматоидным артритом, течение которого осложнилось амилоидозом почек, был статистически значимо меньше возраста остальных умерших с ревматоидным артритом: медианы 63 (min = 35, max = 84) и 72 (min = 44, max = 91) года соответственно (эмпирическое значение критерия Манна-Уитни 2,14, р = 0,032).

Таким образом, амилоидоз почек является не только самым частым осложнением со стороны почек при ревматоидном артрите, но и предиктором более раннего летального исхода у этой категории больных.

Отмечается преобладание женского пола среди умерших (5: 1), что в целом характерно для ревматоидного артрита, однако при поражении почек разница гораздо более значительная (20: 1).

Поражение почек предсказуемо сопровождалось более высокими показателями мочевины и креатинина, а также уровнем протеинурии и снижением массы почек. Эти показатели в еще большей степени были выражены в группе амилоидоза.

Таким образом, согласно нашим данным, поражение почек при ревматоидном артрите по данным аутопсии выявляется более чем у половины умерших. При жизни эта патология распознается не всегда. Так, в нашем исследовании установлено, что клинический диагноз амилоидоза почек в 4 случаях не был подтвержден при патологоанатомическом вскрытии (гипердиагностика). И наоборот, при жизни амилоидоз почек был не распознан в 6 случаях (гиподиагностика). Следовательно, ошибочная прижизненная диагностика амилоидоза почек у больных ревматоидным артритом была допущена у каждого 4 умершего, что связано с отсутствием морфологического подтверждения клинического предположения.

В развитии тубулоинтерстициального нефрита, отмеченного у 3 умерших, определенную роль могла сыграть и лекарственная терапия, однако для подтверждения лекарственного поражения почек необходимо иметь более полный фармакологический анамнез и иммунофлюоресцентное исследование ткани почек.

Признаки нефроангиосклероза встречались практически во всех случаях поражения почек. Его природа, по-видимому, является комплексной (ишемическая, атеросклеротическая, на фоне заболеваний имеющейся патологии почек).

Выводы

По данным углубленного патологоанатомического анализа протоколов вскрытий минского ГКПБ за 2001-2005 гг., поражение почек наблюдалось у 41 из 63 умерших (65,1%) с системными заболеваниями соединительной ткани, первичными системными васкулитами и ревматоидным артритом.
Патология почек явилась основной причиной смерти у 10 из 26 больных системными заболеваниями соединительной ткани и первичными системными васкулитами (38,5%). Наиболее частым вариантом поражения почек в изученной группе больных были различные формы вторичного гломерулонефрита . У 3/4 умерших отмечались явления почечной недостаточности, как острой, так и хронической.
При первичных системных васкулитах наиболее часто встречалось поражение сосудистого русла почек , начиная от капилляров почечных клубочков и заканчивая почечными артериями, нередко с явлениями быстропрогрессирующего гломерулонефрита с полулуниями, развитием канальцевого некроза и ОПН.
При системных заболеваниях соединительной ткани следует четко дифференцировать больных с острым патологическим процессом в почках или обострением хронического и развитием ОПН от пациентов с постепенным формированием терминальной стадии ХПН , обусловленной выраженным нефросклерозом, что радикальным образом влияет на тактику ведения больных и прогноз для жизни.
Патология почек весьма часто наблюдается при ревматоидном артрите . Она была выявлена у 21 умершего (56,8%) и сопровождалась в большинстве случаев развитием ХПН.
Наиболее частым поражением почек при ревматоидном артрите является амилоидоз почек . Он был выявлен у 11 умерших (29,8%), нередко приводил к терминальной ХПН. Важно подчеркнуть наличие у клиницистов больших затруднений в выявлении амилоидоза почек при ревматоидном артрите - ошибочная диагностика была допущена у каждого 4 умершего (27,0%).
Несмотря на патогенетическую общность системных заболеваний соединительной ткани и ревматоидного артрита, следует заострить внимание ревматологов на том факте, что амилоидоз почек и, вероятнее всего, вторичный амилоидоз редко встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани и первичных системных васкулитах (амилоидоз почек был выявлен лишь у 1 умершей с первичным системным склерозом (3,8%)) и часто - при ревматоидном артрите (29,8%). Причина этого патогенетического парадокса кроется, возможно, в особенностях фармакотерапии, а также существенно меньшей продолжительности жизни при системных заболеваниях соединительной ткани и первичных системных васкулитах.
Другая патология почек встречалась при ревматоидном артрите суммарно несколько реже (27,0%) и носила главным образом неспецифический характер (тубулоинтерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, нефроангиосклероз).

Чиж К. А., Ягур В. Е., Чиж А. К., Апанасович В. Г., Достанко Н. Ю., Дмитриева М. В.
Белорусский государственный медицинский университет.
Журнал «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009.