Главная · Аппендицит · Генерализованный герпес и его лечение. Генерализованная герпетическая инфекция

Генерализованный герпес и его лечение. Генерализованная герпетическая инфекция

Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. Основной путь передачи герпетической инфекции контактный, но возможна воздушно-капельная и трансплацентарная передача вируса. Отличительной особенностью герпетической инфекции является способность вирусов длительно персистировать в нервных ганглиях. Это приводит к возникновению рецидивов герпеса в периоды снижения защитных сил организма. К проявлениям герпетической инфекции относятся герпес лабиалис, генитальный герпес, висциральный герпес, генерализованный герпес, герпетический стоматит и конъюнктивит.

Общие сведения

Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. В настоящее время различают два типа вируса простого герпеса. I тип вируса преимущественно поражает слизистые оболочки и кожные покровы рта, носа, глаз, передается преимущественно контактно-бытовым путем, II тип вызывает генитальный герпес , передается преимущественно половым путем. Резервуаром и источником герпетической инфекции является человек: носитель или больной. Выделение возбудителя может продолжаться весьма длительное время.

Механизм передачи – контактный, вирус выделяется на поверхность пораженных слизистых оболочек и кожных покровов. Помимо основных путей передачи для I типа вируса может так же реализоваться воздушно-капельный, воздушно-пылевой, а тип II может передаваться вертикально от матери к ребенку (трансплацентарно и интранатально). Вирусы, проникшие в организм, склонны к длительному сохранению (преимущественно в клетках ганглиев), вызывая рецидивы инфекции в периоды ослабления защитных сил организма (простуды, авитаминозы). Чаще первичная инфекция протекает латентно, заболевание проявляется позднее, острая инфекция отмечается только у 10-20 % заразившихся.

Герпетическая инфекция классифицируется по преимущественному поражению тех или иных тканей: герпес кожи, слизистой оболочки рта, глаз, ОРВИ , генитальный герпес, висцеральный герпес, герпетическое поражение нервной системы, герпес новорожденных, генерализованная форма.

Симптомы герпетической инфекции

Инкубационный период герпетической инфекции обычно составляет 2-12 дней, начало может быть как острым, так и постепенным, часто первичная инфекция вовсе остается незамеченной больным, течение заболевания становится рецидивирующим. Рецидивы могут возникать как 2-3 раза в год, так и крайне редко – 1-2 раза в 10 лет и реже. Рецидивы склонны развиваться на фоне ослабления иммунитета, поэтому нередко клинические проявления герпеса сопровождают ОРВИ, пневмонии , другие острые инфекции .

Герпетические поражения кожи локализуются преимущественно на губах и крыльях носа. Сначала субъективно ощущается зуд и жжение в локализованной области кожи, затем эта область уплотняется, на ней формируются везикулы, наполненные прозрачным содержимым, постепенно мутнеющим. Пузырьки вскрываются, оставляя после себя неглубокие эрозии, корочки, заживающие через несколько дней без последствий. Иногда через поврежденные покровы проникает бактериальная флора, вызывая вторичное нагноение и затрудняя заживление. Может отмечаться регионарный лимфаденит (узлы увеличены, слегка болезненны). Общей симптоматики не наблюдается, либо заболевание протекает на фоне других инфекций, вызывающих дополнительную клинику.

Герпетические поражения слизистой оболочки рта характеризуется возникновением острого или рецидивирующего стоматита . Заболевание может сопровождаться явлениями общей интоксикации, лихорадкой. Слизистая оболочка ротовой полости покрывается группами мелких везикул, наполненных прозрачным содержимым, быстро вскрывающихся и оставляющих болезненные эрозии. Эрозии в ротовой полости могут заживать до 2 недель. Заболевание может протекать в виде афтозного стоматита (происходит формирование афт – единичных, медленно заживающих эрозий слизистой оболочки полости рта). При этом общие клинические проявления (интоксикация, гипертермия), как правило, отсутствуют. Герпетический стоматит склонен к рецидивированию.

Герпес по типу ОРВИ нередко протекает без характерных пузырьковых высыпаний на слизистых и коже, напоминая по клинике другие респираторные вирусные заболевания. В редких случаях герпетическая везикулярная сыпь формируется на миндалинах и задней стенке глотки (герпетическая ангина).

Генитальный герпес обычно проявляется как местными высыпаниями (везикулы преимущественно образовываются на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти у мужчин и на больших и малых половых губах у женщин), так и общими признаками (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит). Больные могут отмечать боль внизу живота и в области поясницы, в местах локализации сыпи - жжение и зуд.

Высыпания при генитальном герпесе могут прогрессировать, распространяясь на слизистую влагалища и шейку матки, уретры. Хронический генитальный герпес может стать причиной рака шейки матки . Во многих случаях генитальным высыпаниям сопутствует герпес слизистых оболочек рта и глаз.

Висцеральные формы герпеса протекают в соответствии с клиникой воспалительных заболеваний пораженных органов. Это могут быть герпетические пневмонии, гепатиты , панкреатиты , нефриты , эзофагиты , герпес надпочечников. При герпетическом поражении полых органов, доступных для эндоскопии, на слизистой оболочке могут отмечаться везикулярные высыпания и эрозии.

У новорожденных и больных с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся высокой распространенностью кожных проявлений, поражений слизистых оболочек и внутренних органов на фоне общей интоксикации и лихорадки. Генерализованная форма у больных СПИД нередко протекает в виде герпетиформной экземы Капоши .

Опоясывающий лишай

Одной из форм герпетической инфекции является опоясывающий лишай . Началу заболевания нередко предшествуют продромальные явления – общее недомогание, головные боли , подъем температуры до субфебрильных цифр, диспепсические симптомы. Могут отмечаться жжение и зуд в области проекции периферических нервных стволов. Продромальный период протекает от одного дня до 3-4 суток, может отличаться различной интенсивностью признаков в зависимости от состояния организма больного. Во многих случаях отмечается острое начало: температура резко поднимается до фебрильных цифр, отмечается общая интоксикация, появляются герпетиформные высыпания на коже по ходу иннервации спинальных ганглиев.

Процесс может распространяться в пределах одного или нескольких нервных стволов. Чаще всего высыпания локализуются вдоль проекции межреберных нервов или ветвей тройничного нерва на лице, реже отмечается поражение конечностей, гениталий. Высыпания представляют собой группы везикул с серозным содержимым, располагающиеся на участках гиперемированной уплотненной кожи. В зоне высыпаний отмечается жжение, интенсивные боли вегетативного характера. Боли возникают приступообразно, чаще по ночам. Могут отмечаться расстройства тактильной чувствительности в зоне иннервации пораженных нервов, корешковые парезы лицевого и глазодвигательного нервов, сфинктера мочевого пузыря, мышц брюшной стенки и конечностей. Лихорадка отмечается на протяжении нескольких дней, после чего стихает, вместе с ней исчезает симптоматика интоксикации.

Абортивная форма опоясывающей герпетической инфекции протекает в виде кратковременной папулезной сыпи без формирования везикул. При буллезной форме герпетические везикулы сливаются, образуя крупные пузыри – буллы. Буллезная форма нередко может прогрессировать в буллезно-геморрагическую, когда содержимое булл приобретает геморрагический характер. В некоторых случаях буллы сливаются по ходу нервного волокна, формируя единый протяженный в виде ленты пузырь, оставляющий после вскрытия темный некротический струп.

Тяжесть течения опоясывающего лишая зависит от локализации поражения и состояния защитных сил организма. Особенно тяжело протекает лишай в области иннервации нервов лица и головы, при этом часто поражаются веки, роговица глаза. Длительность течения может составлять от нескольких дней (абортивная форма), до 2-3 недель, в некоторых случаях затягиваясь на срок до месяца и более. После перенесения опоясывающего лишая рецидивы герпетической инфекции в такой форме отмечаются довольно редко.

Диагностика герпетической инфекции

Диагностику герпетической инфекции проводят с помощью вирусологического анализа содержимого везикул и соскоба эрозий. Кроме того, возбудитель может быть выделен из крови, мочи, слюны, спермы, смывов из носоглотки, ликвора. В случае посмертной диагностики возбудителя выделяют из биоптатов тканей. Выделение вируса простого герпеса не дает достаточных диагностических данных об активности процесса.

К дополнительным методикам диагностирования можно отнести РНИФ мазков-отпечатков (выявляются гигантские многоядерные клетки с включениями Коудри типа А), РСК, РН, ИФА в парных сыворотках. Исследование иммуноглобулинов : нарастание титра иммуноглобулинов М говорит о первичном поражении, а иммуноглобулина G – о рецидиве. В последнее время распространенным методом диагностики герпетической инфекции является ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Лечение герпетической инфекции

Разнообразие клинических форм герпетической инфекции обуславливает широкий круг специалистов, которые занимаются ее лечением. Лечение генитального герпеса проводят венерологи, у женщин - гинекологи. Лечением герпетической инфекции нервной системы занимаются неврологи. Тактика лечения герпетической инфекции выбирается в зависимости от клинической формы и течения заболевания. К этиотропной терапии можно отнести ацикловир, другие противовирусные препараты. В легких случаях применяют местное лечение (мази с ацикловиром, жидкость Бурова). Глюкокортикостероидные мази противопоказаны.

Общее лечение противовирусными препаратами назначают курсами, при первичном герпесе - до 10 дней, хронический рецидивирующий герпес является показанием к длительному лечению (до года). Генерализованные, висцеральные формы, герпес нервной системы лечат с помощью внутривенного введения противовирусных препаратов, желательно начинать курс лечения в максимально ранние сроки, длительность его составляет обычно 10 дней.

При часторецидивирующем герпесе рекомендована иммуностимулирующая терапия на период ремиссии. Назначаются иммуномодуляторы, адаптогены, иммуноглобулины, вакцинация, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Широко используется физиотерапия: УФО , инфракрасное облучение , магнитотерапия , КВЧ и др.

Прогноз и профилактика герпетической инфекции

Неблагоприятный прогноз имеет герпетическая инфекция с поражением центральной нервной системы (герпетический энцефалит имеет высокий риск летального исхода, после него остаются тяжелые стойкие расстройства иннервации и работы ЦНС), а также герпес у лиц, страдающих СПИД. Герпес роговицы глаза может способствовать развитию слепоты, герпес шейки матки – раку. Опоясывающий герпес нередко оставляет после себя на некоторое время различные расстройства чувствительности, невралгии.

Профилактика герпеса типа I соответствует общим мерам предупреждения респираторных заболеваний, герпеса типа II – профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Вторичная профилактика рецидивов герпеса заключается в иммуностимулирующей терапии и специфическом

Этиология. Возбудители простого герпеса - ВПГ-1 и ВПГ-2 - имеют икосаэдральный нуклеокапсид, содержащий двухнитевую молекулу ДНК, белковую
волокнистую оболочку (тегумент) и наружную гликопротеиновую оболочку. Типоспецифические глико-протеины внешней оболочки ответственны за прикрепление
и внутриклеточное проникновение вирусов. Они же индуцируют выработку вируснейтрализующих антител. ВПГ-1 и ВПГ-2 различаются между собой по
структуре антигенов и ДНК.

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52 "С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием
ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют
ВПГ.

Как и другие вирусы или бактерии, ВПГ устойчив к воздействию низких температур.

Эпидемиология. Источником заражения являются люди, инфицированные вирусом, независимо оттого, протекает у них инфекция бессимптомно или
манифестно.

У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости отлокализации поражения: носоглоточной слизи, слезной жидкости,
содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме.
В период вирусемии ВПГ
циркулирует в крови и выделяется с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестныхформахПГ, при бессимптомном течении возбудитель
может присутствовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, например, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической
симптоматики, ВПГ можно обнаружить в носоглотке.

Основными механизмами заражения ПГ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Внедрение возбудителя осуществляется через слизистые
оболочки или поврежденную патологическим процессом (нейродермит, экзема, мацерация и др.) кожу.

Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя при ПГ являются доминирующими.
Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный
пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки.
Кроме того, инфекция может передаваться
вертикально - от матери к плоду. Простой герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. В прошлом
этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась лишь ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию
поражений.

Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции:
проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и
наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если
женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления.
При этом входными воротами для вируса
являются носоглотка, кожа, конъюнктивы плода. Риск заражения плода при наличии генитальногогерпеса во время родов составляет около 40%.

Следует отметить, что лишь у "/^женщин, страдающих генитальным герпесом, он сопровождается везикулезными высыпаниями. У остальных имеет место
латентная или малосимптомная инфекция, которая также может быть серьезной угрозой для плода и новорожденного.

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим
инфицированием последа и плода.

Наконец, вирус проникает и трансплацентарно в период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным
герпесом, при условии, что инфекция вызвана таким сероваром (или штаммом) ВПГ, к которому в организме беременной отсутствуют протективные антитела (т.
е. имеет место первичная инфекция). При любом варианте инфицирования возникают разные виды патологии плода и беременности.
Так, до инфицирования
плода нередко поражаются плодные оболочки, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Привычное невынашивание беременности может быть связано с генитальным герпесом.

Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При
заражении плода в поздние сроки беременности возможны различные варианты ПГ - от рождения ребенка с бессимптомной инфекцией до тяжелого ее течения с
летальным исходом.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матери, но и у медицинского персонала.

Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализуется воздушно-капельным путем.

Таким образом, при естественных путях передачи вирус сохраняет себя в природе как вид. Но также, как при гепатитах В, С, D, ВИЧ-инфекции, при ПГ
существуют и искусственные пути передачи вируса. Поскольку и при первичной инфекции, и при рецидивах П Г имеет место вирусом ия, возможен
парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть также консервированная кровь,
трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, вирусемия при ПГ обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается
нечасто.

В медицинских учреждениях возможно заражение при использовании контаминированного вирусами инструментария, применяющегося в гинекологической,
стоматологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Заражение ВПГ-1 происходит у большей части людей (почти у 80%) в возрасте до 6 лет. На пораженность как детей, так и взрослых ПГ влияют
социально-экономические условия. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период жизни, а часть взрослых
остается неинфицированной.

Пораженностъ населения ВПГ-2 составляет в разных регионах от 2 до 30%.

Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Активная репликация вируса в эпителиальных клетках
характеризуется развитием очаговой баллонирующей дегенерации эпителия и возникновением очагов некроза. В окружающей их зоне возникает воспаление,
сопровождающееся миграцией лимфоидных элементов, макрофагов, выбросом биологически активных веществ, реакцией сосудов. Клинически это
проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Однако инфекционный процесс на этом не ограничивается. Новые
вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. Вирусемия является важным звеном патогенеза ПГ. Вирус циркулирует в крови, преимущественно
в составе ее форменных элементов. По-видимому, вирус не только механически перемещается с клетками крови, но и изменяет их. Так, обнаружены изменения
хромосомного аппарата лимфоцитов и их функциональной активности, что может вызвать иммуносупрессию. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные
органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключается и проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через
нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус элиминируется из органов и тканей, за исключением паравертебральных сенсорных ганглиев, где он сохраняется в
латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.

Существуют две гипотезы, объясняющие механизмы латенции ВПГ. Согласно первой из них («статической» гипотезе) вирусы в межрецидивный период
находятся лишь в клетках нервных ганглиев, возможно, в интегративном состоянии. Вторая («динамическая») гипотеза предполагает существование в ганглиях
низкорепликативной инфекции с постоянной циркуляцией вирусов вдоль аксонов и проникновением небольшого их числа в эпителиальные клетки кожи и
слизистых оболочек. Этот процесс не сопровождается заметными поражениями, так как находится под контролем клеточных и гуморальных факторов
иммунитета.

Поверхностные гликопротеиды ВПГ индуцируют образование антител: при первичной инфекции и рецидиве - класса IgM, а через 1-3 нед их сменяют
антитела класса IgG. Антитела к ВПГ не защищают от повторного инфицирования и рецидивов, но в значительной мере предупреждают трансплацентарную
передачу возбудителя от матери плоду.

Пусковыми механизмами рецидивов ПГ, усиливающими существующие у пациентов иммунодефицитные состояния, являются переохлаждения, острые и
обострения хронической инфекции, стрессы, операции, избыточная инсоляция, нарушения питания, менструации. При дефектах иммунной системы, особенно
Т-клеточного звена, макрофагов, продукции интерферона, начинается активная репликация вируса. Вирусы по аксонам выходят из нервных ганглиев, поражая
участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нейроном. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и
локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное (низкорепликативное) состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация
вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и
слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы - головной мозг, легкие, печень, процесс принимает генерал изованный
характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Следует отметить, что при проникновении вируса в кожу и слизистые оболочки (первичное или при рецидиве) не всегда возникают характерные
везикулезные высыпания, местные изменения могут отсутствовать. Однако ВПГ обнаруживается в тканях, попадает в кровь и выделяется во внешнюю среду
со слюной, слезной жидкостью, влагалищным секретом или спермой.

Таким образом, инфекция протекает с периодами рецидивов и ремиссий, продолжительность которых зависит от состояния иммунной системы человека,
штамма вируса и его взаимодействия с другими вирусами, прежде всего семейства герпесвирусов. Особое значение приобретает ПГ у лиц, инфицированных
ВИЧ. Установлено, что герпесвирусы, попадая в геном клетки, пораженной ВИЧ, активируют его, способствуя репликации. Это позволяет считать герпесвирусы
кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений. Общепринятой клинической
классификации этой инфекции не существует. Предлагаемая классификация систем атизируетразличные формы иТварианты течения ПГ. В соответствии с
механизмом заражения различают приобретенную и врожденную инфекцию.

Приобретенная инфекция может быть первичной и вторичной (син.: рецидивирующая, возвратная, рекуррентная).

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Первичный П Г наблюдается
преимущественно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и значительно реже - у взрослых. У детей в первые 6 мес жизни инфекция встречается крайне редко,
поскольку в крови ребенка имеются противогерпетические антитела, переданные транс-плацентарно от матери. К концу первого года титры этих антител
снижаются, что делает ребенка восприимчивым к ВПГ.

У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в бессимптомной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления
(манифестная форма). Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не
расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни - острый аерпетический стоматит (винвивостоматит), встречающийся
преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с
клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации. Это
объясняется отсутствием у больного специфических противогерпетических антител. Особенно тяжел о протекает заболевание у новорожденных и у людей с
иммунодефицитом различной природы (в том числе с ВИЧ/СПИДом). Вследствие гематогенной диссеминации вируса развиваются генерал и зеванные формы
болезни с поражением многих органов, что нередко обусловливает смертельный исход.

Вторичный (рецидивирующий) ПГ возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы П Г по сравнению с первичной
инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага
поражения в виде отека, гиперемии.

Несмотря на некоторые различия патогенетических механизмов и клинических проявлений, первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию
поражения и формы болезни.

Тегментальный простой герпес (от лат. tegmentalis-покровный) обычно имеет локализованный, реже, распространенный тип поражения наружных покровов и
видимых слизистых оболочек.

Локализованный тип тегментального ПГ характеризует четко ограниченная зона поражения, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при
первичном герпесе) или месту его выхода из нервных окончаний в покровный эпителий (при вторичной инфекции). В том случае, если очаг поражения
распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма
тегментального ПГ. Распространенный ПГ, в зависимости от тяжести, маркирует различную степень иммунодефицита.

Герпетические поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализующиеся в области красной каймы губ и крыльев носа.
Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т. д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство
жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней
содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки с последующей
эпителизацией под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут
умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс разрешается в течение 7-14 дней.

Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки,
гиперемия, которые бывают настолько выражены, что везикулы остаются незаметными или вообще отсутствуют. Это может привести к диагностическим
ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого
получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая атипичная форма ПГ носит название отечной.

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный
для последнего, отсутствует совсем или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммуносупресеней.

Герпетиформная (герпетическая) экзема встречается у детей грудного или более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим
дерматитом и другими поражениями кожи. Впервые эту форму болезни описал в 1887 г. Капоши, поэтому она носит название «экзема Капоши» (не путать с
саркомой Капоши!). Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тел а до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые
сутки, иногда позже (3-4-й день), на пораженных участках кожи появляется множество однокамерных пузырьков с прозрачным содержимым,
распространяющихся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Пузырьки вскрываются, образуя
мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей
в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши наблюдается также при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции.

К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммуносупрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в
стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул
образуются постепенно увеличивающиеся язвы, достигающие в диаметре 2 см и более. Позже эти язвы могут сливаться в обширные язвенные поверхности с
неровными краями. Дно язв имеет признаки некроза и покрыто серозно-геморрагической жидкостью, а при присоединении бактериальной микрофлоры - гнойным
отделяемым. В дальнейшем язвы покрываются корками. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с
отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно.

Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВПГ и сохраняющиеся свыше 3 мес, относят к числу СПИД-индикаторных заболеваний. Такие больные
подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.

Выделяют также веморравическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением системы
гемостаза различного генеза.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующий
инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с
повышения температуры до 39-40 "С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языке, неба и десен, а также на
миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня вскрываются и на их месте образуются поверхностные эрозии (афты).
Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность в очагах поражения. Выздоровление наступает через 2-3 нед, однако у 40% пациентов
возникают рецидивы. Во врем я рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Герпетическое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Острое респираторное заболевание, вызванное ВП Г, не имеет типичных
клинических проявлений и верифицируется крайне редко. Предполагают, что от 5 до 7% всех ОРЗ имеет герпетическую этиологию.

Герпетические поражения аноректальной области в виде сфинктерита, криптита и дистального проктита обычно обусловлены ВПГ-2 и встречаются улиц,
использующих генитально-анальный вариант сексуальных связей, чаще у мужчин-гомосексуалистов.

Герпетические поражения зпаз (офтапьмозерпес). Первичный офтальмогерпес развивается улюдей, не имеющих противовирусного иммунитета.
Заболевание чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет.

Первичный офтальмогерпес протекает преимущественно тяжело и имеет склонность к генерализованному течению, поскольку возникает у людей, не
имеющих специфических антител к возбудителю. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, а
также слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефаро-конъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы,
эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев - в виде хориоретинита или увеита. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва.

Герпетические поражения поповых органов (аенитальный верпес) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции, вызываемой ВПГ-2.
Однако встречаются случаи генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. Они дают значительно меньшее число ежегодных рецидивов, чем заболевания,
вызванные ВПГ-2.

Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки,
влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитапьным герпесом служат резервуаром инфекции.

Клинически выраженный генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, нередко сопровождаясь лихорадкой и признаками
интоксикации. Развиваются отек и гиперемия наружных половых органов, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы,
влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные,
эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнущем, болезненностью, затрудняет, нередко делает невозможными
половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний.

У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения, в ряде случаев, не
ограничиваются наружными половыми органами. В патологический процесс вовлекаются: у женщин - влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки,
яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин -уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орально-генитальных
контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, пригенитально-анальных-область ануса, прямая кишка.

У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения
половых органов.

В то же время, померерецидивирования, выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах
типичные везикулезные высыпания отсутствуют или на короткое время появляются единичные элементы.

Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых оболочек половых органов.

Часто рецидивирующий генитальный герпес сопровождается регионарным лимфаденитом, иногда развивается лимфостаз и как результат - слоновость
половых органов.

У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ-2, может способствовать развитию карциномы шейки матки.

Поражения кожи и слизистых оболочек обычно имеют не только локализованный, но и фиксированный характер, т. е. при очередном рецидиве появляются
на прежнем месте. Однако у некоторых больных высыпания мигрируют и возникают на новых участках кожи и слизистых оболочек, где они располагаются в
виде сгруппированных пузырьков. Реже герпетическая инфекция приобретает распространенный характер, когда везикулы появляются на различных участках
кожи и слизистых оболочек, имеют дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Миграция высыпаний и распространенная форма простого герпеса -
признак нарастающего иммунодефицита.

Висцеральный простой герпес. При висцеральной форме, как правило, имеет место поражение одного внутреннего органа или системы. Наиболее часто в
патологический процесс вовлекается нервная система, в результате чего возникают серозный менингит, энцефалит ил и менингоэнцефалит.

Герпетический серозный менинаит. В этиологической структуре серозных менингитов заболевания, обусловленные ВПГ, составляют 1-3%. Типичное течение
заболевания сопровождается лихорадкой, головной болью, светобоязнью, менингеальным синдромом и умеренным цитозом за счет лимфоцитов в
цереброспинальной жидкости. Однако нередко менингит герпетической этиологии может протекать малосимптомно, без выраженного менингеального синдрома.
Поэтому лихорадка и признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) должны быть показанием для госпитализации, особенно если имеют место
слабо выраженные менингеальные симптомы.

Герпетический энцефалит и менинаоэнцефалит - тяжелые заболевания, протекающие с общемозговыми и очаговыми симптомами, характеризующиеся
очень высокой летальностью (до 50%). Заболевание обычно начинается остро - с озноба, высокой температуры. В течение 2-3 дней состояние больных быстро и
значительно ухудшается: появляются менингеальные симптомы, судороги, нарастает очаговая симптоматика, нарушается сознание (вплоть до развития
мозговой комы, которая и является наиболее частой причиной смерти). При энцефалите и менингоэнцефалите типичные везикулезные высыпания встречаются
крайне редко.

У некоторых больных, преимущественно при первичном герпесе, поражениям нервной системы предшествует афтозный гингивостом атит.

Герпетический senamum. На втором месте по частоте висцеральных поражений стоит печень. Развивающийся гепатит имеет общие клинико-лабораторные
признаки с гепатитами В, С. Однако отсутствуют маркеры гепатотропных вирусов, а из особенностей клинического течения следует отметить лихорадку на фоне
желтухи. Как правило, заболевание имеет легкое течение. Однако описаны и случаи фулминантного течения герпетического гепатита, сопровождавшиеся
тяжелыми некротическими поражениями паренхимы печени и геморрагическим синдромом.

Герпетическая пневмония обычно наблюдается у лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ/ СПИДом. Поражения в легких
носят характер перибронхиально-периваскулярных изменений. Довольно часто наблюдается бактериальная суперинфекция.

Диссеминированный простой зерпес (зерпетический сепсис), встречающийся только улиц с тяжелым иммунодефицитом и у детей до 1 мес, относится к
СПИД-индикаторным болезням. Течение его укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой,
интоксикацией, ДВС-синдромом, клиническими проявлениями которого служат геморрагическая сыпь (от петехий до крупных кровоизлияний в кожу и слизистые
оболочки) и кровотечения. Летальность составляет около 80% .

Висцеральные и диссеминированная формы ПГ наблюдаются редко и маркирует иммунодефицитное состояние.

Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная, она может протекать в
локализованной, распространенной и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонита с
поражением кожи и слизистых оболочек или без такового. Если не проводится этиотропная терапия, летальность достигает 65%.

Диагностика. Используются вирусологические, иммунохимические и молекулярно-биологические методы исследования.

Вирусологический метод выделения ВПГ посредством культивирования in vitro на клеточных или органных культурах является наиболее специфичным и
чувствительным методом, позволяющим выявлять возбудителя в предел ахЗ дней. Он может использоваться в клинической практике при наличии
вирусологической лаборатории, работающей с клеточными или органными культурами.

Более доступными являются методы экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в биосубстратах - МФА и ИФА.

В последнее время все большее значение приобретают молекулярно-биологические методы (ПЦР и гибридизации), обладающие высокой
чувствительностью и специфичностью.

Иммунохимический метод - ИФА при определении противо-герпетмческих антител класса IgG имеет, как и другие серологические методы, незначительную
диагностическую ценность, поскольку даже высокий уровень содержания в крови этих антител может свидетельствовать только об инфицированности человека
и не позволяет связать имеющийся симптомокомплекс с активностью ВПГ. Определение протмвогерпетических lgG-антител в парных сыворотках обнаруживает
четырехкратное их повышение лишь у 5% лиц с рецидивирующим ПГ. Несколько большее значение имеет обнаружение lgM-антител, что может быть
показателем активно текущей первичной или вторичной инфекции. Об этом также свидетельствует положительный результат в ИФА на наличие антител к ранним
неструктурным белкам ВПГ-1 и ВПГ-2.

Лечение . Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. Она включает этио-тропное, патогенетическое
(иммунсориентированные, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, репаранты) и симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты и др.)
направления.

В этиотропной терапии ПГ используют следующие виды противовирусных средств:

Ацикловир (зовиракс, виролекс), выпускается для парентерального применения во флаконах по 250 мг в виде натриевой соли; для перорального
применения в таблетках и капсулах по 200 мг, 400 мг, 800 мг и суспензии (в 5 мл 200 мг препарата); для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют обычно от 200 мг 5 раз в день в
течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет таблетированный препарат назначают в такой же дозировке, что и взрослым, до
2 лет - в половинной дозе.

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ, а также
висцеральными и диссеминированной формами герпеса. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир назначают внутривенно по 5-10 мг/кг
массы тела каждые 8 ч в течение 7-14 дней.

Кроме ацикловира к группе аномальных нуклеозидов относятся:

Валацикловир (валтрекс) - в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

Фамцикловир (фамвир) - в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;

Рибавирин (виразол, рибамидил) - в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10
дней;

Ганцикловир (цимевен) - в таблетках по 1 г 3 раза в сутки или 1-5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч при тяжелых, вызванных
ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной формах ПГ, курсом 2-Знед;

Фоскарнет (фоскавир), относится к аналогам пирофосфа-та - назначается при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и
диссеминированной форм ахПГв дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут в
течение 2-3 нед. К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пен-цикловир,
флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир.

К противовирусным средствам, обладающим различными механизмами ингибирующего действия, относятся:

Алпизарин выпускается в виде таблеток по 0,1 г и 2% или 5% мази; назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3-4
раза в сутки в течение 7-10 дней;

Арбидол - в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней;

Хелепин (хельпин, бривудин) - таблетки по 0,125 г и 1% или 5% мазь, взрослым -4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5-7
дней;

Тромантадин, оксолин, теброфен, флореналь, пандавир

Используют местно (см. ниже). К перспективным препаратам этой группы относятся:

Флакозид (флакоидный гликозид) - таблетки по 0,1 и 0,5 г, назначают 3 раза в день, курсом 5-7 дней;

Полирем-ретардированное адамантановое производное, позволяющее использовать препарат лишь один раз в сутки в дозе 0,3 г (2 таблетки по 0,15 г)
курсом - 3-6 дней и 2,5% гель (виросан).

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используют
производные солодки и зверобоя. Эти средства применяют, в основном, местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно
сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений при ПГ (и опоясывающем герпесе).

Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают
вплотьдоэпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может предотвратить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей
или кремов (отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам):

Ацикловир - крем 5% и 3% глазная мазь 5 раз в день,

Алпизарин - мазь 2%, 4-6 раз в день,

Оксолин - мазь 1%-2%, 2-3 раза в день,

Пандавир - мазь 1 %, 2-3 раза в день,

Теброфен - мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день,

Трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

Тромантадин - гель 1 %, 3-4 раза в день,

Флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

Бромуридин - мазь 2%-3%, 2-3 раза в день,

Изопропилурацил (гевизош) - мазь наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты
и проводится под контролем иммуно-граммы.

Влечении часто рецидивирующей герпетической инфекции (после исследования интерферонового статуса) используют натуральные (природные) и
рекомбинантные интерфероны (ИФН).

К числу натуральных (природных) ИФН относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинантные интерфероны включают: ИФН а-2а (Реаферон,
Роферон-А), ИФН а-2Ь (Интрон А, Реал ьдирон, Виферон - ректальные свечи)

Препараты ИФН обычно вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 млн ME в сутки. Удобной для применения формой являются ректальные свечи
«Виферон», назначаемые в суточной дозе 1-3 млн ME. Эффективность лечения во многом зависит от выбранной дозы препарата. Так, было установлено, что
высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и
ухудшению результатов терапии.

Используемые в настоящее время в лечении герпетических инфекций индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы:

1. Препараты из хлопчатника: гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин,саврац.

2. Препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген.

3. Прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон. Большинство индукторов ИФН применяют по лечебной схеме 2 дня в неделю. Исключение составляют
лишь рекомендации по применению камедона и циклоферона (внутримышечные инъекции препаратов в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения). В настоящее время
выпускается и таблетированная форма циклоферона, более удобная для амбулаторной практики.

В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл
внутримышечно ежедневно в течение 4 дней. Нередко также используют полиспецифические иммуноглобулины для внутримышечного применения (донорский
гаммаглобулин). Однако в лечении висцеральных и диссеминированной форм ПГ более значимы полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины
(ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Вениммун, Пентаглобин, обогащенный IgM. Среди отечественных ВВИГов
наиболее известен полиспецифический ВВИГ, производимый в Нижнем Новгороде. Полиспецифические ВВИГи назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4
дней.

В иммунокорригирующей терапии часто рецидивирующего ПГ используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин,
беталейкин), препараты, повышающие активность неспецифических клеточных факторов защиты (полиоксид оний).

Для лечения часто рецидивирующего ПГ применяют инактивированные противогерпетические вакцины. Существуют несколько вариантов курсов
вакцинотерапии. Первый из них включает два цикла из 5 внутрикожных введений по 0,2 мл вакцины, каждое с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между двумя
пятидневными циклами - 10 дней. Повторные курсы вакцинотерапии, необходимые для получения стойкого терапевтического эффекта, проводят через 3-6-12
мес или каждые полгода, всего 6-8 раз. Вакцинотерапия проводится в условиях стационара.

Второй вариант включает внутрикожное введение 0,2 мл вакцины один раз в неделю. На курс 5 инъекций. Ревакцинация через 6-8 мес. Всего 3-5 курсов
ревакцинации.

Третий вариант включает 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. Существуют и другие варианты построения курсов вакцинотерапии. Следует
заметить, что все они существенно не различаются по результатам лечения, однако второй и третий варианты значительно удобнее для пациентов, так как не
требуют длительного пребывания их в стационаре.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты
(индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства.

Критериями эффективности лечения часто рецидивирующего ПГ является следующее:

Увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

Уменьшение площади поражения,

Уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

Уменьшение продолжительности высыпаний,

Укорочение времени эпителизации,

Исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать
успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности
проводимой терапии.

Лечение первичной инфекции (первичного эпизода) В основе лечения больных с первичным П Г л ежит использование противовирусных препаратов и чаще
всего-ацикловира(Ац), обладающего высокой степенью сродства и селективности в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2. Общепринятая рекомендуемая схема лечения
первичного (тегментального) ПГ у иммунокомпетентных лиц - 200 мг Ац 5 раз в день 5 дней. В лечении иммунокомпрометированных лиц (больных с различными
видами иммунодефицитных состояний - ИДС) используют дозы, в 1,5-2 раза превосходящие вышеуказанную, а курслечения составляет 10-14дней. При
лечении тяжелых форм (висцеральные, диссеминированная) ПГ используется комбинированная терапия, включающая Ац в дозе 5-10 мг/кг внутривенно
капельно каждые 8 ч в течение 7-14 дней, гипериммунные или полиспецифические ВВИГи по 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и
симптоматические средства.

Лечение рецидивирующего (вторичного) ПГ Существует 4 основных метода терапии рецидивирующего ПГ:

1) эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования»);

2) эпизодическое лечение, купирующее инициальные проявления каждого рецидива (превентивная, не допускающая полного развития рецидива терапия);

3) длительная противовирусная терапия (с целью предотвращения рецидивов);

4) этапное лечение с использованием средств комбинированной (противовирусной и и мму неориентированной) терапии как во время рецидива, так и в
межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов.

При эпизодическом лечении (терапия «до востребования») рецидивирующего ПГ происходит незначительное укорочение периода выделения вируса и
улучшение клинических параметров, таких как: появление новых поражений, время излечивания и длительность существования симптомов.

Эпизодическое лечение, купируюшее инициальные проявления рецидива (превентивная терапия), инициаторами которого являются сами больные, и,
следовательно, начатое в ранние сроки, при первом появлении продромальных симптомов, значительно улучшает клинические и вирусологические результаты.

Установлено, чтолечение пациентов с продромальной симптоматикой 5-дневным курсом Ац в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг дважды в день
останавливает процесс или заметно снижает тяжесть обострений почти у 80% из них. Наибольший эффект наблюдается в тех случаях, когда после врачебного
консультирования лечение всех последующих рецидивов начинали сами больные, так как обращение к врачу при каждом новом рецидиве отсрочивает начало
терапии Ац на 48 ч и более.

Длительная противовирусная терапия (вирусосупрессивная терапия) должна назначаться больным с6-8и более рецидивами в год. Пациентам с меньшим
числом рецидивов, неуверенным, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, также показан этот метод лечения. Больные,
находящиеся на вирусосупрессивном лечении, должны регулярно являться на обследование для определения эффективности терапии, необходимости
продолжения курса, а также для обсуждения других проблем.

Больные должны начинать с суточной дозы 800 мг, разделенной на 2 или 4 приема. Необходимо последовательное снижение дозы для определения
наименьшей суточной дозы и оптимального режима приема препарата для каждого больного. Лекарственную терапию нужно ежегодно приостанавливать для
определения показаний к прекращению вирусосупрессии, поскольку отрезки времени до первого обострения удлиняются с годами, и в некоторых случаях
возможна отмена препарата.

Однако необходимо объяснять больным, что Ац при вирусосупрессивной терапии не может полностью устранить рецидивы. Описаны случаи
асимптоматического вирусоносительства, при которых не исключена возможность неумышленного инфицирования половых партнеров.

Этапное лечение с использованием средств комбинированной терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, имеет цель предотвратить
или привести к значительному урежению последующих рецидивов. Ниже представлена стратегия и тактика этапного лечения ПГ (табл. 7).

При невозможности продлить межрецидивный период более чем на 2 мес указанными в таблице способами назначается вакцинотерапия.

Лечение рецидивирующезо ПГ во время беременности

До настоящего времени остается спорной проблема оптимального лечения беременных женщин, имеющих в анамнезе генитальный герпес. Имеются
сведения о том, что назначение орального Ац в дозе 200 мг 4 раза в день на последней неделе беременности женщинам, имеющим в анамнезе
рецидивирующий генитальный герпес, снижает риск заражения ПГ новорожденных. В связи с чем рассматривается вопрос о применении Ац на поздних сроках
беременности, однако пока разрешения на его применение нет.

Лечение ПГ у пациентов с иммунодефицитом. При назначении терапии инфекционным больным, имеющим признаки выраженного иммунодефицита (ИД),
следует руководствоваться четырьмя принципами, с успехом используемыми сотрудниками нашей кафедры (А. П. Ремезов, В. А. Неверов) в лечении
пациентов с иммунодефицитными состояниями (НДС):

1. В этиотропной терапии необходимо использовать только те средства, к которым в данном регионе высокочувствительны абсолютное большинство
штаммов возбудителя, вызвавшего заболевание.

2. Доза этиотропного препарата должна соответствовать максимально рекомендуемой при соответствующей патологии, (превосходя ту дозу, которая
использовалась бы для лечения сходной формы заболевания у больного без выраженного ИД).

3. В процессе лечения следует исключить (или уменьшить) воздействие патологических факторов, приведших к развитию НДС.

4. Необходимо использовать иммунозаместительную и/или иммунокорригирующую терапию.

Иммунодефицит, вызванный ВИЧ или иммуносупрессивной терапией, повышает у таких пациентов риск реактивации возбудителей различных латентных
инфекций, включая ПГ. Рецидивы у них возникают чаще, имеют бол ее длительное и тяжелое течение. В этих случаях длительное вирусосупрессивное лечение
Ац перорально следует начинать немедленно, однако необходимо помнить о возможности развития у таких больных устойчивости ВПГ к Ац.

Лечение ПГ, вызванного ацикловирустойчивыми штаммами

За последнее 10-летие увеличил ось число сообщений об устойчивости ВПГ к Ац, которая часто сочетается с иммуносупрессией, особенно при
ВИЧ-инфекции. Клинически это может выражаться в длительном прогрессирующем течении изъязвлений с последующей деформацией тканей, которая может
сопровождаться ощущением дискомфорта. Большинство выделенных у таких больных штаммов ВПГ дефицитны по вирусной тимидинкиназе, поэтому для
лечения ВИЧ-инфицированных больных с Ац-устойчивой герпе-тической инфекцией нужно использовать противовирусные препараты, не требующие активации
этим ферментом.

Многообещающие результаты получены при исследовании действия фоскарнета. Хотя фоскарнет обладает серьезным и побочными эффектами, вызывая
нарушение функции почек, метаболизма кальция и генитальные изъязвления, считается, что его следует предпочесть при Ац-устойчивой герпетической
инфекции. Изучается эффективность использования в этих случаях узевира, лобукавира, бривудина, адефовира и цидофовира.

Таким образом, при назначении терапии больному с рецидивирующим ПГ необходимо изучить историю его болезни, определять частоту и тяжесть
рецидивов, наличие или отсутствие продромальных симптомов и, что наиболее важно, исследовать ежедневное воздействие окружающих факторов на жизнь
больного.

Кроме того, при выборе лечения необходимо учитывать опыт самих пациентов. Больные, уверенные в том, что им помогает местное применение Ац, должны
продолжать этот вид лечения. У тех, кто может распознавать продремал ьные симптомы и предотвращать или значительно уменьшать тяжесть и
продолжительность обострения с помощью 5-дневного перорального курса Ац, этот вид лечения предпочтительнее, чем длительная вирусосупрессивная
терапия, к тому же еще и дешевле. В тех случаях, когда частота рецидивов составляет не менее 6-8 раз в год или пациенты (с меньшим числом рецидивов)
уверены, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, показана длительная противовирусная или комбинированная
(противовирусная и иммуноориентированная) терапия. В лечении пациентов с частыми рецидивами ПГ, планирующими иметь потомство, должна быть
использована комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия, ку-пирующая на длительный срок рецидивы и исключающая
бессимптомное вирусовыделение, так называемый «asymptomatic virus shedding». Лечение проводится в период, предшествующий наступлению беременности.
При отсутствии четкого купирующего рецидивы эффекта от комбинированной противовирусной и иммунокорригирующей терапии необходимо использовать
вакцинотерапию. Если и она не обеспечивает безрецидивного течения беременности, необходимо поставить вопрос о назначении курса Ац в последнюю
неделю беременности.

Задачами диспансерного наблюдения за больным рецидивирующим ПГ является установление причин иммунодефицита, раннее выявление и
предупреждение осложнений и последствий.

ВОП должен знать, что различные острые и хронические, в том числе очаговые инфекции, могут способствовать рецидивированию ПГ - кариозные зубы,
хронический холецистит, аднексит, цистит и многие другие. Необходимо направить усилия для выявления и санации очага инфекции. Имеют значение
профессиональные вредности, режим труда и отдыха, питание, эндокринные заболевания, стрессовые ситуации.

Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы
развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов, особенно, если нет других причин для иммунодефицита, следует тщательно
обследовать.

Женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней
диагностики рака шейки матки.

Профилактика ПГ должна предусматривать предупреждение распространения заболевания воздушно-капельным путем, а также естественными и
искусственными путями, реализующими перкутанный механизм заражения

23.10.2015

Герпетическая инфекция (синоним: простой герпес) — собирательное название для инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2).

Развитие герпетического заболевания у человека всегда связано с наличием достаточно грубого иммунодефицитного состояния , и чем сильнее иммунные нарушения, тем больше тяжесть заболевания.

Термин «герпес» (от греческого herpes - ползучий) был использован Геродотом в 100-м году до нашей эры для описания волдырей , сопровождающихся лихорадкой .

По данным эпидемиологов женщины во всем мире недооценивают опасность герпетических инфекций, тогда как осложнения от герпеса у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин.

В настоящее время известно более 100 герпес-вирусов. Только 8 из них выделены от человека

. Первый тип — Herpes Labialis (лабиальная форма герпеса), ВПГ-1 , который поражает лицо, носогубный треугольник, полость рта, полость носа, иногда щеки.

Наиболее распространенное заболевание - это "лихорадка" ("простуда на губах"), которое хотя и является заболеванием организма в целом, но дает внешние проявления на носогубном треугольнике (на губах и на крыльях носа).

Она описана еще Гиппократом, это очень давно известное заболевание. И ей наиболее часто подвержено и все человечество (около 20%).

. Второй тип (герпес генитальный) — это вирус простого герпеса второго типа, ВПГ-2.

Следует отметить, что в эпоху сексуальной революции, когда практически каждая семейная, супружеская пара использует оральный секс, урогенитальные контакты, по последним японским данным, статистика такова.

До 47 % случаев (читайте - до 50) генитальный герпес вызывается в результате орального секса первым типом вируса. Правда, у первого типа частота рецидивирования достаточно низка, и больше трех раз в год уже считается много.

Что касается второго типа, то это, как правило, раз в два-три месяца, а то и два раза в месяц. Интенсивность распространения, в частности, генитального герпеса существенно возрастает по времени.

Есть такие цифры, что если в 1980 году 16 процентов населения ориентировочно США имело генитальный герпес, то в 2002 эта цифра оценивается как равная 24 процента, то это порядка 60 миллионов человек.

И клинические проявления генитального герпеса очень активны, и это вызывает большую настороженность и среди самих пораженных, и среди медицинских работников, которые отнюдь не достаточно вооружены средствами для борьбы с этим распространенным и, в общем, крайне тяжелым заболеванием.

Офтальмогерпес — это достаточно распространенное заболевание. Он вызывается и первым типом, и вторым, но это не Зостер .

. Третий тип — (герпес Зостера), официальное название: вирус ветрянки - опоясывающего лишая или ветрянки - Herpes Zoster. Это вирус тоже странный. В отличие от предыдущих, здесь странности по возрастным категориям.

Если ветрянка, как всем известно, - это, как правило, исключительно детское заболевание (хотя бывают исключения), герпес Зостер - это в основном все-таки инфекция, которая поражает лиц после 35-45 лет и старше.

Лучше, если дети переболеют в детском состоянии такими инфекциями, как ветрянка (ветряная оспа), краснуха , корь, потому что во взрослом состоянии они могут приводить (например, корь) - к подострому склерозирующему панэнцефалиту, страшному заболеванию, или ветрянка может превращаться, трансформироваться в Зостер.

Если ребенок переболел ветрянкой, то во взрослом возрасте процентов на 80 он не заболеет. Но ветрянка, в отличие от кори, она не дает пожизненный 100-процентный иммунитет, а посему приблизительно 20 процентов тех, кто переболел в детстве ветрянкой, будет иметь "счастье" впоследствии обладать еще и возможностью переболеть герпесом Зостера.

Зостер может поражать у человека кожно-слизистые покровы и давать осложнения на центральную нервную систему, поражать слизистые покровы, начиная от пятки и ступней до волосистой части головы, то есть дистанция огромного размера, - вот что такое Зостер. Просто всеядный вирус, поливалентный.

. Четвертый тип (вирус Эпштейн-Барр) тоже имеет ряд странностей. Официально вирус Эпшейн-Барр считается этиопатогеном, возбудителем инфекционного мононуклеоза ((mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) — острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезёнки и своеобразными изменениями состава крови), что относительно безопасно, хотя здесь есть свои аспекты.

У россиян, американцев и европейцев он протекает так: основные, базовые характеристики - это температура до 39-40 градусов, которая держится на протяжении нескольких недель, тяжелейшая ангина и лимфоаденопатия (опухание лимфатических желез).

Однако у китайцев, особенно в южных регионах Китая, тот же вирус вызывает рак носоглотки (назофаренгиальная карцинома) - то есть, видимо, вирус ведет себя как эндемик.

А у юношества и молодых взрослых (так называемых young adults - 20-25 лет и чуть ниже) на Африканском континенте этот же вирус инфекционного мононуклеоза может вызывать лимфому Беркета- злокачественную опухоль верхней челюсти.

. Пятый тип — цитомегаловирус (цито - клетка, мегало - большая), на самом деле это герпес-вирус, он двоюродный брат таких прототипных вирусов герпеса, как вирус первого типа, вызывающий "лихорадку" на губах.

Цитомегаловирус известен и как вирус, который вызывают патологию при трансплантации органов и тканей , и также как один из основных вредителей при патологии беременности, плода, новорожденного .

Если вирусы герпеса первого, второго типа либо Зостера (т. е. третьего типа) поражают в основном либо кожу слизистой, либо дают осложнения на мозг (менингиты , арахноидиты и так далее), то цитамегаловирус бьет в основном по внутренним органам - это печень , почки , легкие , сердце .

. Шестой тип делится на два варианта:

тип шесть "А" связывают сегодня с различными лимфопролиферативными заболеваниями

(т.е., связанными с разрастанием клеток - опухоли, например),

довольно тяжелого характера, такие как гемоцитобластозы, лимфомы , лимфосаркомы и т.д.

— тип шесть "Б" связан с внезапной экзантемой (мелкозернистая сыпь).

. Седьмой тип — предполагается как один из основных этиопатогенов

синдрома хронической усталости.

. Восьмой тип — это этиопатоген саркомы Капоши при СПИДе .

Наиболее важным биологическим свойством герпесвирусов в патогенезе заболеваний является их способность к латентному существованию.

Герпесвирусы способны пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями: острые и хронические рецидивирующие инфекции.

С поражением кожных покровов и слизистых оболочек, внутренних органов, центральной нервной системы; трансплацентарные инфекции с поражением плода; лимфопролиферативные заболевания.

Одной из самых распространенных вирусных инфекций человека является простой герпес, представляющий собой серьезную медико-социальную проблему.

По крайней мере около 90% людей на земном шаре инфицированы ВПГ, но только около 20% имеют какие-либо клинические проявления инфекции. Врачи многих специальностей в своей практической деятельности сталкиваются с этим заболеванием.

Более тщательные выборочные исследования дают основания полагать, что практически все жители планеты Земля являются носителями абсолютного большинства герпес-вирусов.

Уже достаточно давно стало известно, что мы почти все инфицированы с 3-5-летнего возраста, в частности, вирусом Эпшейн-Барр. Данные по инфицированности первым типом вируса несколько варьировались на протяжении последних 15-20 лет.

На самом деле для людей возраста от 60-65 лет сегодня называются даже цифры - 99,9 процента населения планеты Земля.

Но если все семейство вирусов герпеса - наши постоянные спутники, то почему так получается, что одни люди все-таки болеют, в частности той же самой «лихорадкой», а другие нет? В чем разница тогда между людьми?

Вирусы герпеса широко распространены, и если организм дает основания для их функционирования на себе, заболевания не избежать - если только не жить всю жизнь в герметичном стерильном боксе.

При инфицировании вирус герпеса встраивается в клетку человека, изменяет ее генетический аппарат. И, используя ее ферментативный аппарат, переключает клетку на синтез своих зрелых вирусных частиц - вирионов, которые в свою очередь лавинообразно поражают все новые и новые клетки организма, что приводит к развитию герпетического заболевания.

С вирусными заболеваниями может справиться только иммунная защита организма, которая опознает появившиеся клетки с измененной генетикой и уничтожает их, не позволяя продуцировать вирионы.

Вирусы распространены повсеместно и постоянно атакуют все живые существа. Поэтому в организме здорового человека каждую секунду опознается и уничтожается около 3-х тысяч пораженных клеток - иммунные реакции непрерывно круглосуточно борются за сохрание жизнеспособности в окружающей среде, обеспечивая защиту от множества неизбежно проникающих в организм различных видов патогенной микрофлоры.

Но организм каждого человека индивидуален, индивидуальна и иммунная защита, иммунный барьер, не позволяющий функционировать и размножаться любым клеткам с измененной по отношению к данному организму генетикой.

Нарушения функционирования иммунной защиты человека, при которых организм недостаточно эффективно опознает клетки с измененной (чужой по отношению к данному организму) генетикой, приводят к бесконтрольному увеличению количества пораженных клеток.

Это приводит к развитию вирусных и других инфекционных заболеваний, а в более тяжелых случаях и к развитию онкологических процессов, при которых также характерно бесконтрольное размножение клеток с измененным генетическим аппаратом (раковых клеток).

Поэтому длительно протекающие или протекающие в тяжелой форме вирусные заболевания рассматриваются в современной медицине как предраковые состояния.

Вирус может поражать и клетки крови - это и красные клетки крови, эритроциты, и лимфоциты. При вирусных инфекциях, как правило, незавершенный фагоцитоз, то есть фагоциты, мононуклеары не в состоянии полностью вирус убить.

Поэтому, собственно, создаются условия для персистенции вируса в организме и для того, чтобы он пожизненно существовал в организме. И далее - в зависимости от снижения иммунитета в разное время по различным причинам - он будет каждый раз напоминать о своем присутствии.

Так что лучше жить без излишних физических и психологических стрессов , потому что на нарушение иммунитета и, соответственно, на стимуляцию, реактивацию вируса могут воздействовать такие факторы.

Это переохлаждение, перегревание, смена часовых поясов, климатический беспредел, когда мы на самолете раз - и в субтропики, из минус 25 - в плюс 25, сильные длительные нервно-психические переживания .

И кроме этого, конечно, немереное употребление алкоголя , антибиотиков, сульфаниламидов, гормонов, которые тоже серьезно нарушают функционирование иммунной системы.>

Уже 15-20 лет известно, что кортикостероиды, глюкокортикоиды, то есть любые гормональные препараты, вводимые в организм человека, резко стимулирует, в частности, герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекцию.

Патологическая анатомия

ВПГ размножается внутриклеточно. Пораженные клетки, преимущественно эпителиальные , увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения.

Внутриядерные включения при герпетической инфекции подразделяются на два типа:

А - характеризующиеся общей реакцией с наличием одного крупного включения и

B - при ограниченной реакции ядра, когда включения имеют вид мелких «капелек» в ядерной массе.

На поздней стадии процесса внутриядерные включения окрашиваются по Фельгену, так как богаты ДНК, и не содержат РНК при окраске по Браше, гликоген, липиды, кислую и щелочную фосфатазу.

Структурные изменения в органах умерших от герпетической инфекции детей, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, практически не отличаются друг от друга.

Они характеризуются увеличением в размерах пораженных клеток, преимущественно эпителиального происхождения, и их ядер, фрагментацией хроматина, краевым расположением его глыбок в ядре, просветлением центральной части ядра с наличием крупного базофильного или эозинофильного включения, а также мелкоглыбчатым распадом клеток.

При наиболее выраженных альтернативных изменениях отмечается гибель отдельных клеток или их групп с формированием очагов некроза.

Клеточная воспалительная реакция вокруг участков альтерации, как правило, отсутствует.

Помимо этого, выявляются расстройства кровообращения и некоторые другие неспецифические изменения. При большей давности заболевания наблюдаются явления регенерации и организации экссудата.

Клиника

Классификация герпетической инфекции

По механизму заражения.

1. Приобретенная:

— первичная;

— рецидивирующая (вторичная).

2. Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса.

1. Латентная — бессимптомное носительство.

2. Локализованная.

3. Распространенная.

4. Генерализованная (висцеральная, диссеминированная).

По локализации поражений.

1. Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема , язвенно-некротический герпес, зостериформный герпес.

2. Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит , гепатит , гломерулонефрит .

По тяжести течения заболевания.

1. Легкая.

2. Среднетяжелая.

3. Тяжелая.

Первичная герпетическая инфекцияразвивается при первом контакте человека с вирусом в любом возрасте и в 80-90% случаев протекает в субклинической форме.

Клинически выраженный первичный простой герпес наиболее часто регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

Инкубационный период продолжается от 2 дней до 4 недель.

Наиболее частой формой первичного герпеса у детей является афтозный стоматит и острое респираторное заболевание. Могут наблюдаться различные поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаза.

С началом сексуальной жизни частым проявлением первичной инфекции является генитальный герпес.

Для всех манифестных форм первичного герпеса характерен выраженный синдром интоксикации: лихорадка, общая слабость, головная боль , мышечные и суставные боли.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находившегося в организме человека в латентном состоянии. Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц.

Локализация поражений при рецидивирующем и первичном простом герпесе обычно совпадают. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. При рецидиве заболевания общий синдром интоксикации и воспалительные изменения очага поражения обычно выражены в меньшей степени.

Локализованный простой герпес как первичный, так и рецидивирующий имеет четко ограниченную локализацию процесса.

Распространенная форма характеризуется углублением очага поражения, его распространением в близлежащие ткани, появлением новых очагов на отдаленных участках кожи и слизистых.

Эта форма герпеса развивается у больных, как правило, при иммунном дефиците.

При генерализованной герпетической инфекции выделяют висцеральную и диссеминированную формы.

Висцеральная форма характеризуется поражением какого-либо органа или системы. Наиболее часто регистрируется менингит и менингоэнцефалит, реже — гепатит, пневмония и др.

Диссеминированная форма характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом. Развивается эта форма герпеса у детей в возрасте до 1 месяца и при тяжелом иммунном дефиците, ВИЧ-инфекции.

Поражение кожи

При простом герпесе наиболее часто поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis). Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, гениталиях, пальцах рук и других местах.

За 1-2 дня до появления высыпаний или одновременно с появлением сыпи может отмечаться отек, гиперемия, жжение и зуд кожи.

Типичная форма простого герпеса кожи характеризуется образованием на отечно-гиперемированной коже сгруппированных папул, превращающихся в везикулы с серозным содержимым. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков. Размер везикул от 1 до 4 мм, в редких случаях при их слиянии образуются многокамерные пузыри.

Через несколько дней содержимое везикул мутнеет и при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся в течение 3-5 дней желто-коричневыми корочками, под которыми происходит эпителизация. На 3-5 день от начала заболевания может наблюдаться регионарный лимфаденит .

Помимо местных проявлений, особенно у детей, при герпесе кожи могут быть признаки общей интоксикации: общая слабость, повышение температуры тела, головная боль и др.

Через 6-9 дней от начала заболевания происходит отпадение корочек, на их месте остается постепенно исчезающая пигментация. В типичных случаях весь процесс продолжается 1-2 недели.

Поражение кожи при простом герпесе может протекать в атипичных формах:

Абортивная форма характеризуется ограничением воспалительного процесса развитием эритемой и отеком без формирования пузырьков. К этой форме инфекции относятся случаи появления характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи.

Отечная форма отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать.

Зостериформный простой герпес, в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях), напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром выражен в меньшей степени.

Геморрагическая формахарактеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений.

Язвенно-некротическая формаразвивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно.

Герпетиформная экзема (вариолиформный пустулез Юлисуберга - Капоши) развивается у детей, реже у взрослых, страдающих простой экземой или атопическим дерматитом , а также имеющих иммунный дефицит.

Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой с повышением температуры тела до 40 °С, выраженным синдромом интоксикации. На коже появляются множественные эритематозно-пустулезные, папуло-везикулезные, буллезные высыпания. В дальнейшем образуются обширные эрозивные поверхности, присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Заболевание протекает очень тяжело, возможен летальный исход.

Поражение слизистых оболочек

Стоматит, гингивит, фарингититонзиллит являются наиболее частыми проявлениями первичной инфекции, вызванной ВПГ-1, и чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации, появлением множественных пузырьков на фоне катарального воспаления (гиперемии, отечности) слизистых оболочек десен, щек, языка, неба, миндалин, глотки.

Пузырьки через 1-3 дня лопаются, и на их месте образуются эрозии и афты . Характерна умеренная болезненность пораженных участков, затруднение при приеме пищи, слюнотечение. Длительность заболевания обычно соответствует 1-3 неделям. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни.

При рецидиве заболевания, по сравнению с первичным герпесом, синдром интоксикации выражен слабее или даже отсутствует. Однако при наличии иммунного дефицита воспалительный процесс может распространятся вглубь сл

Герпетическая инфекция - группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae).В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100-160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2-го типа на 50% гомологичны. Вирус 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный - половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80-90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам.

После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции:

  • ерпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
  • герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
  • острые респираторные заболевания;
  • генитальный герпес;
  • герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);
  • энцефалиты и менингоэнцефалиты;
  • висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);
  • герпес новорожденных;
  • генерализованный герпес;
  • герпес у ВИЧ-инфицированных.

Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагриппе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которые возникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes gladiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития.

Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут.встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции.

Варицелиформное высыпание Копоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Эта форма особенно тяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.

Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом типа 2. В остальном по своим проявлениям заболевания вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны - встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления последнего, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пораженных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы (в среднем около 4 рецидивов), тогда как при заболевании, вызванном вирусом типа 1, рецидивы наступают лишь у половины больных и не более одного рецидива за год. Следует отметить, что вирус простого герпеса удавалось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.

Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетический энцефалит . Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных энцефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпетической инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями.

В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве.

Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко.

Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще у лиц с первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдаются рецидивы с повторным появлением менингеальных признаков.

Висцеральные формы герпетической инфекции чаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вируса из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфагия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.

Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что наблюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами).

Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. Повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника.

Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Летальность (без этиотропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в дальнейшем развитие протекает нормально.

Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом.

Герпес у ВИЧ -инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалит или менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.

Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов основания везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от аналогичных включений при ветряной оспе (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции)..